肝移植麻醉新进展.ppt

肝移植麻醉的新进展 原位肝移植已成为不可逆的急、慢性肝病的有效治疗办法，有极好的存活率。术中病人发生多系统复杂而剧烈的病理生理变化，与病人状况、术式和手术创伤有关。麻醉质量的高低无疑成为手术成败的关键。肝移植围麻醉期的监测 一般的血流动力学监测一般的血流动力学监测 常规的非血流动力学监护常规的非血流动力学监护 肝功能的特殊监测肝功能的特殊监测 肝移植围术期中枢神经系统监测肝移植围术期中枢神经系统监测 一般的血流动力学监测一般的血流动力学监测 肝移植手术，动脉血压监测是必须的 肝移植术中强调连续中心静脉压的监测 肺动脉漂浮导管技术的应用较十年前少了 经食道超声心动图逐渐发展成为受人欢迎的原位肝移植病人的监护手段常规的非血流动力学监护常规的非血流动力学监护 体温监测 血糖监测 乳酸盐与糖代谢改变呈平行变化 电解质紊乱及酸碱的监测 凝血系统快速、敏感的监测 肝功能的特殊监测肝功能的特殊监测 多普勒超声是目前临床上唯一可有效监测移植物血流情况的检查方法 动态肝功能监测 肝移植围术期中枢神经系统监测 脑功能监测：临床常用脑电图（EEG）或BIS、SSEP、MEP、AEP；脑血流或压力监测：通过经颅骨超声多普勒测定脑血流，或脑室放管测ICP；脑代谢：通过颈静脉球部和脑动脉血氧饱和度了解术中脑代谢以及术后脑代谢。术中麻醉管理 无肝前期无肝前期 快速扩容系统的建立 控制性低中心静脉压（LCVP）技术的应用 循环管理 合并腹水 手术出血 维持循环稳定 术中麻醉管理 无肝期无肝期 无肝期的主要变化是循环波动 无肝期体外静脉转流，非体外静脉转流：在下腔静脉阻断前后阶段快速输入5001000ml胶体液，必要时输血；并间断使用血管活性药物，如去甲肾上腺素和多巴胺 无肝期可常规使用质子泵抑制剂。术中麻醉管理 新肝期新肝期 进入新肝期后最初5分钟内有许多病例会出现短暂低血压，即再灌注综合征。与全身血液再分布、酸中毒、低钙血症、心脏低温有关 预防：下腔静脉逆灌注法：进入新肝期前，适当提高平均动脉血压 进入新肝期前纠正低钙血症，提高碱剩余值（BE）供肝恢复血流前，通过肝下腔静脉放出一定量供肝和门静脉内的血液 尽量减少无肝期时间 出现明显低血压考虑使用强心药物肾上腺素静注。凝血机能监测处理 成分输血：维持适当的Hct，凝血因子浓度和血小板数量，以及血浆白蛋白浓度 TEG或Sonoclot图形能提供及时有效的帮助 术中没有必要强调将凝血功能纠正到“正常”，轻度的低凝状态对预防血管吻合口的血栓形成是有益的 体温管理 呼吸道采用管内管呼吸螺纹回路和湿化过滤器，以减少热量从呼吸道散失 术中手术床附加保温毯行患者背部保温 大部分液体经输液加温器升温后输入或保温箱升温后的部分液体输入病人 患者下肢体表覆盖3035%充气升温毯 术中静脉体外转流期间保温处理。静脉转流管理 目前学术界关于肝移植无肝期是否采用静脉静脉转流有明显的争议。减少无肝期内脏、下肢淤血 预防无肝期回心血量减少而出现循环不稳定 有利于肾脏保护 明显减少术中出血量 使手术者有充分时间完成肝血管重建。高龄患者的肝移植手术麻醉 高龄不再是肝移植的禁忌证，合理筛选适宜手术的老年受者可获得与成年受者相近的术后存活时间 研究显示：老年组患者手术过程和无肝期时间较成年组略短，老年组术后急性排斥反应发生率和再次移植率低于成年组。成年组与老年组术后6个月、1年、2年、3年、4年及5年累积生存率比较，差异无统计学意义。对患者术后生存时间采用Cox比例风险模型进行多因素分析，影响肝移植术后生存时间的危险因素是：原发恶性肝病、合并肝肾综合征、供肝热缺血时间以及术后发生感染。高龄患者的肝移植手术麻醉 我院经过10多年的摸索，针对高龄病人特点，摸索出了一套成熟的外科技术、麻醉技术和围手术期处理方案。截止目前，该院已成功为20余名高龄终末期肝病患者实施肝移植手术，存活率达90%以上。并成功创造一项为84岁高龄老人成功完成肝移植手术的世界记录。