肛肠科痔疮中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx
痔疮痔疮的发病率很高，女性的发病率高于男性，多由腹泻、便秘、久坐久立、负重远行、嗜食辛辣曲酒等诱发本病。痔疮分为内痔、外痔、混合痔三类。【诊断】详细追查病史，局部均需指诊和肛门镜窥诊。各类痔疮的诊断标准如下：1.内痔分为3期I期内痔：排便时常有出血、滴血或射血。肛镜检查，齿线缘黏膜或肛肠柱隆起充血，病人除发现出血外，常无疼痛、脱出等自觉症状。11期内痔：大便时内痔脱出，便后能自行回位，并有间断性的便血，肛门镜检查，可见内痔如球状突出。III期内痔：大便时内痔容易脱出，不能自行回位，必须手托或卧位休息以后，才能回纳肛内，严重的三期内痔，病人在步行、体力劳动时，都会自行脱出。2.外痔分为4种(1)炎性外痔：肛门齿线以外的皮肤部分，有大小不等的外痔赘生，常有红、肿、热、痛等表现。(2)血栓性外痔：肛周有淡蓝色的血肿形成，伴有急性炎症，充血水肿，因而疼痛比较严重。都有肛周皮下毛细血管破裂出血，瘀血凝结而成。(3)结缔组织性外痔：肛周有皮赘样大小不同隆起的组织，有炎症时发痒或疼痛，妇女患者最多。(4)静脉扩张性外痔：肛门边缘有团状的静脉丛胀大，大便以后，久蹲或劳累以后，静脉丛的胀大更为明显，严重者也会发炎疼痛。3.混合痔内痔和外痔，在肛门齿状线上下方同一位置上发生，联成一体，括约肌间沟消失，称为混合痔。混合痔外痔部分，以结缔组织性、静脉曲张性为多。【治疗】痔疮的治疗，由于专科的普及和学术的发展，已有了很大变化，除了中国的传统医疗方法正在不断改进和提高以外,在物理疗法方面，又引进了激光、微波、热疗机、液氮冷冻、冷针、磁疗等现代技术。这些新方法，都有控制痔疮临床症状和灼除病灶的作用，但也有引起邻近正常组织产生损伤性反应和医疗费用昂贵等问题。本章将扼要介绍中医传统医疗的主要内容。一、结扎疗法适应证：II、In期内痔。禁忌证：肛门部有其他急性感染、急慢性肠炎、严重的心血管和其他全身合并病、妇女妊娠期等。结扎方法：结扎治疗，能使痔疮阻断、坏死、脱落，治疗较彻底，远期效果较好，对健康组织没有明显的损害。使用的材料，有710号丝线和气门心胶管小圈两种。丝线结扎的方法是，局部常规消毒和常规准备（不易脱出的内痔，需要局麻或腰麻；对容易脱出的内痔，则不需麻醉），用大弯钳夹持内痔基底部，8字形贯穿缝合结扎。或用吸引套扎器或拉勾套扎器，将内痔吸入或拉入套圈内，将小胶皮圈推向内痔基底部，使内痔血流与体内阻断，以致坏死而脱落。可同时结扎34个内痔。术后处理：首先保持大便通畅，必要时给服通便剂。术后肛门有轻度坠胀，可用少量痔疮膏注入肛内。结扎后一般需710天才能脱线。在此期间，应避免较重的体力活动和外出旅行，以免内痔脱落时，伤面渗血不止。一旦发生出血，需查找出血的病灶,进行有效的止血措施,如油纱布压迫、局部结扎或缝扎止血，也可用注射液（如5%明研液、消痔灵、5%苯酚甘油等），Iml左右，局部注射止血。二、切除结扎疗法适应证：混合痔、三期内痔纤维化、内痔合并乳头瘤等症。禁忌证：同结扎疗法。切除结扎疗法的术前准备：排空大便和小便，皮肤剃毛消毒，局部浸润麻醉或舐管麻醉。切除结扎的手术要点：将外痔部分或纤维样变的内痔部分，切开分离，至齿线缘或齿线稍上方黏膜部分，而后用大弯钳沿内痔基底部夹紧。取7号或10号粗丝线在钳子底部贯穿结扎，对被结扎的痔疮组织，注射硬化剂或坏死剂如消痔灵、5%明研液24ml°然后将坏死的痔组织切除12230切除和结扎的痔组织既不宜过多过深，又不宜过少过浅。切口的方向，应与肛门纵轴平行，如遇环状混合痔，要做多个切口，切口与切口之间应保留一部分皮肤和黏膜，既有利创面的生长，又可避免因切口过大瘢痕收缩而致肛门狭窄。术毕应仔细止血，修正创面，用生肌散加凡士林纱布填塞，加压固定。术后观察和处理：术后肛门部有较重的肿胀和疼痛，应给予适量的有效的镇痛剂。手术当天，如小便潴留，可给予灯心草3g,竹叶10g,泡开水饮服。小便不畅，也可用针灸的方法，取穴如气海、三阴交等。如肛部敷料加压较紧，术后3小时以上，可以适当放松。术后24小时以后开始大便，如果大便难解，第二天晚上给服麻仁丸10g,或果导2片。如术后72小时尚未大便，应给温开水低压灌肠通便。术后第610天左右，结扎的痔核脱落，应注意创口有无出血，如遇多量紫黑色出血现象，必须在局麻下，及时寻找出血点，缝扎止血。创口慢性渗血，也可注射硬化剂止血，如果出血超过500ml以上、有休克症状者，应补液或输血，严密观察，以防发生意外。术后必须卧床休息2周，避免体力劳动和多走多动，忌吃辛辣刺激食物。排便后温开水坐浴，创口常规消毒、换药。三、消痔疗法适应证：I、II、In期内痔。禁忌证：同结扎疗法。消痔制剂：5%枸椽酸液（又名603消痔液）;消痔灵。药液配制：1:4枸檬酸消痔液：取5%枸椽酸消痔液Iml加入1%普鲁卡因4ml即成。1:1消痔灵注射液：取消痔灵Iml加入1%普鲁卡因ImI即成。注射方法：术前须排空大小便，用肛门镜插入肛管，暴露内痔，局部清洗消毒，而后将药液注入痔核黏膜下层内，药液浸润之处，内痔黏膜即发生浅灰色变化，注射即可停止。每个痔可注射l3ml,针刺勿宜过深，一般在痔的黏膜下层内，针头应沿黏膜下平行刺入。术后当天禁止大便，避免重体力劳动23天，57天后复查。如内痔尚存在，可再用前法进行两次或多次注射。四、切除疗法适应证：各型外痔、乳头瘤和乳头肥大等。禁忌证：与结扎疗法相同。术前准备：与切除结扎疗法同。手术要点：各型外痔，均可采用局部麻醉，而后将痔摘除。病灶要彻底清除，伤口不宜过大，对切除的创面，仔细检查有否出血现象，要做好止血钳止血或压迫局部止血，而后用甲硝哇、雷佛奴尔，外敷纱布，加压固定。术后要保持大便通畅。便后必须清创换药，以利创面的早日愈合。五、对症治疗对症治疗，是以药物的内服与外用及针灸等以治疗痔的出血、肿胀、疼痛、发炎、便秘等临床症状。1.如内痔便血较多，可给凉血地黄汤加减内服。处方：生地黄15g,当归IOg,地榆10g,槐花10g,黄苓10g,荆芥10g,赤芍10g,仙鹤草15g,阿胶10g,炒蒲黄IOg。如痔出血兼有便秘者，加火麻仁10g,生大黄5g。体虚者根据气虚和血虚的辨证，加党参、黄黄或丹参、鸡血藤。出血而兼有痔疮肿痛难忍，加黄连、泽泻、黄柏、车前草，以清火除湿。肛门局部肿胀的病人，还可给予清热退肿方药,如鱼腥草30g,荔枝草30g,菊花30g,黄柏20g,虎杖20g,煎汤1200ml,坐浴熏洗。2 .中成药槐角丸或榆槐脏连丸每次5g,每日2次。治痔出血肿痛。补中益气丸每次5g,每日2次。治脱肛、气虚下坠。十全大补丸每次5g,每日2次。治久痔，气血两虚。十灰丸每次5g,每日2次。主治痔疮出血。麻仁丸每次5g,每日2次。主治大便秘结。洗必泰痔栓、马应龙痔疮膏等，以上外用药，均有消炎退肿、止痛止血的作用。3 .针灸体针取二白、承山、长强；耳针取神门、交感，可治痔痛和痔血。艾灸百会，可治肛门或直肠脱垂。
