特种作业续期注册申报表（复证）.docx

附件1电工进网作业许可证续期注册申请表申请表编号：姓名性别出生年月照片身份证号许可证号工作单位联系电话联系地址邮政编码许可证类别高压类（）低压类（）特种类：电缆专业（）高压试验专业（）继电保护专业（）健康状况良好（）其他（）电工进网作业行为记录$勺同志自年_月日至4三月一日在口_因不规范操部门章公章）巳单位工作，工作期内应至_违章操作行为，0E引发安全事故，特此证明。（单位安全-1责人：电话：或单位，续期注册培训证明同志自年月B至年月0参加了我培训点组织的第一批电工进网作业续期注册培训班学习。经考核，基本掌握培训内容，成绩合格，特此证明。（培训单位公章）申请人签字年月日受理人受理时间审核意见填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用表示。二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“即可。三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“J”，否则应在其他后划“J"，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、瘴病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。四、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。1、电工进网作业许可证；2、二级甲等以上医院提供的体检表。五、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。六、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。电工进网作业许可续期注册申报清单考点名称：培训起止时间：总计：人申报单位：许可类别：序号许可证编号姓名身份证号上次注册日期作业行为记录核绩考必12345678910111213141516171819202122232425说明：许可类别分为高压、低压、特种(XX)；文化程度分为大学、大专、中专、技校、高职、高中、初中；年月格式为：XXXX-XX-XX:作业行为记录分为：无违章、发生安全事故