护理文件书写质量检查及记录表.docx

“护理文件书写”质量检查及记录表（100分）项目检查内容分值检查方法扣分标准管理要求（10分）1、科室有护理文件书写标准2看资料，查看相关资料无资料扣2分，资料不全扣1分2、护士长知晓护理文件书写标准4问护士：抽考护土长1名、护士2名1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分3、护士知晓护理文件书写标准4护理评估单（19分）1、入院4小时内完成护理评估单5看资料，查看运行5份病历一处不合要求扣1分2、填写完整，无漏项，与病人实际情况相符53、有过敏史者，医护记录一致54、签名规范，打印及时清晰可辨4体温单（20分）1、准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量，房颤病人须同时绘制心率5看资料：查看运行5份病历一处漏项扣0.5分，未按规范填写扣1分2、新入院、术后、腋温237.5者，三日内每天记录体温4次，正常体温每天记录1次，腋温239°C者，每天记录6次体温，行物理降温后绘制降温曲线53、疼痛分值03分每日常规记录一次，46分者每日记录2次，分别是14:00和22:00,710分者每日记录4次，分别是02:00、10:00、14:00和22:0054、体温单绘制完整，无漏项，打印及时清晰5护理记录单（23分）1、根据患者病情正确建立护理记录单：告病重、病危、手术者病情发生变化需要密切观察者需要观察症状、体征或其他情况者3看资料：查看运行5份病历一处漏项扣05分，未按规范填写扣1分2、护理记录内容完整，记录规范，体现专科特点43、特殊检查、用药、病情变化时，护理记录单有记录，有观察，有追踪。54、病危病人三天之内有护士长查房记录，之后每周一次45、根据病情、用药、治疗，进行跌倒、坠床风险动态评估，措施落实到位，必要时在护理记录单中体现。36、转科病人转入、转出均有转科小结4护理计划单（7分）1、病危、病重患者入院24小时内制定护理计划单2看资料：查看病危或病重患者病历2份未制定护理计划扣2分，护理问题不完整扣1分，措施不具体扣1分，未体现个性化、动态性扣1分2、护理问题描述准确，措施具体可行，能体现个性化需求33、护理计划单按医嘱及病情及时修改。2交班报告（6分）1、交班报告填写及时，内容完整2看资料：抽查病区交班报告本一处不合要求扣1分2、各班内容记录连贯，重点突出、动态反映病情变化及治疗效果。23、电子交班报告每天打印2归档病历（15分）1、病案首页护士签名规范，首页中跌倒/坠床及其伤害严重程度、压疮、输血不良反应、输液反应等负性指标与科室上报数据一致，且记录完整10看资料：抽查上月上报负性指标患者的出院病历5份一处不合要求扣2分2、护理病历资料齐全，记录完整，打印清晰5看资料：查归档病历5份资料缺失扣2分，一处不合要求扣1分