护士延续注册申请审核表.docx

附件2XX市护士延续注册申请审核表申请人：证书编号：行政区域：材料编号：XX市卫生局制填表说明（带*号为必填项目）1.本表供护士申请延续注册时使用。2 .用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3 .本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5 .申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6 .申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7 .申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8 .申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9 .护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。10 .“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。中华人民共和国护士延续注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填报日期：年月日1.申请人情况正面免冠白底彩色2寸近照姓名*性别*民族*出生日期*年月日国籍*身份证号*最高学历毕业学校*学历*专业*学制*学位*毕业时间*年月日健康状况*从事专科护理学习和工作的经历*2.申请人工作单位及工作详情*工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话护理工作岗位在岗不在岗口技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3.申请人签名*4.申请人工作单位意见*工作单位意见：同意口不同意口法定代表人签字（章）单位盖章填写日期年月日5.注册机关意见*准予延续注册不准予延续注册口不准予延续注册理由：A、健康状况不合格B、被处暂停执业活动处罚期限未满的注册机关盖章填写日期年月日S