心包疾病患者诊疗要点.docx

心包疾病患者诊疗要点(一)概述心包疾病除原发感染性心包炎症外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。按病程进展，可分为急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最常见。(一)临床表现急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，因此常被原发疾病所掩盖,但也可单独存在。1.纤维蛋白性心包炎：(1)症状：心前区疼痛为主要症状，疼痛可位于心前区，性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。疼痛也可为压榨性，位于胸骨后，需注意与心肌梗死相鉴别。(2)体征：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。2 .渗出性心包炎：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者尚能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。(1)症状：呼吸困难是最突出的症状，严重时可有端坐呼吸，伴身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、发缙等。也可因压迫气管、喉返神经、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。(2)体征：心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两边扩大，皆为绝对浊音界。大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征。3 .心脏压塞：急性心脏压塞表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，如心排血量显著下降可引起急性循环衰竭、休克。亚急性或慢性心脏压塞表现为体循环淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。缩窄性心包炎指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病征。常见症状为疲乏及劳力性呼吸困难，主要与心搏量降低有关。静脉回流受阻可出现畏食、上腹胀满或疼痛及颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等体循环淤血的症状和体征。(三)治疗要点1.病因治疗：针对病因，应用抗生素，抗结核药、化疗药物等治疗。2.对症治疗：呼吸困难者给予半卧位、吸氧；疼痛者应用镇静药。3,心包穿刺：解除心脏压塞和减轻大量心包积液引起的压迫症状，必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。4,心包切开引流及心包切除术等。（四）措施1.疼痛：评估疼痛情况，如疼痛的部位、性质及其变化情况，是否可闻及心包摩擦音；勿用力咳嗽、深呼吸或突然变换体位，以免引起疼痛加重；遵医嘱使用解热镇静剂，注意观察患者有无胃肠道反应、出血等不良反应，若疼痛加重,可应用吗啡类药物。2 .体位：协助患者取舒适体位，如半坐卧位或坐位，使膈肌下降，利于呼吸。出现心脏压塞的患者往往被迫采取前倾位，应提供可以依靠的床上小桌，使患者感到舒适。协助患者满足生活需要。3 .一般护理：保持环境安静、限制探视，注意病室的温湿度，避免患者受凉，以免发生呼吸道感染而加重呼吸困难。患者衣着宽松，以免妨碍胸廓运动。遵医嘱用药，控制输液速度，防止加重心脏负荷。胸闷、气急者给予氧气吸入。疼痛明显者给予止痛剂，以减轻疼痛对呼吸功能的影响。观察患者呼吸困难的程度，有无呼吸浅快、发缙血气结果如何。4 .心包穿刺术的配合：配合医生行心包穿刺或切开引流术，以缓解压迫症状或向心包内注射药物达到治疗的目的。(1)术前护理：备齐物品，向患者说明手术的意义和必要性，解除思想顾虑，必要时应用少量镇静剂；提供屏风或隐蔽的空间以维护患者的隐私；操作前开放静脉通道，准备抢救药品；进行心电监测。(2)术中配合：嘱患者勿剧烈咳嗽或深呼吸，穿刺中有任何不适及时告知医务人员：严格无菌操作。每次抽液量不超过30ml,以防急性右室扩张，一般第1次抽液量不宜超过100ml,若抽出新鲜血液，立即停止抽吸；记录抽液量、性状，按要求送检。密切观察患者的反应和主诉，如有异常，及时协助医生处理。(3)术后：术毕拔除穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定；穿刺后2h内继续心电监测，密切观察生命体征的变化。心包引流者需做好引流管的护理，待心包引流液小于25ld时拔除导管。(4)健康指导：嘱患者注意休息，加强营养，增强机体抵抗力。进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食,限制钠盐摄入。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。坚持服药，不要擅自停药，防止复发；定期复查。对缩窄性心包炎患者讲明手术的重要性，解除思想顾虑，尽早接受手术治疗。