妊娠合并症并发症患者保健要点与处理原则.docx

妊娠合并症并发症患者保健要点与处理原则一、妊娠期合并症/并发症保健要点与处理原则（一）妊娠期高血压疾病1 .诊断与分类（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现血压2140/9OnImHg,并于产后12周恢复正常；尿蛋白阴性；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。妊娠高血压疾病通常于产后方可确诊。（2）子痫前期。轻度：妊娠20周后出现血压2140/9OmnIHg；蛋白尿20.3g24h或随机尿蛋白（+）；可伴上腹不适、头痛等症状。重度：血压，160/11OmmHg；尿蛋白25g24h,或间隔4h两次尿蛋白（+）；血清肌酎>106UmOI/L；血小板<100×10L;血清乳酸脱氢酶（LDH）升高；血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫：子痫前期并伴有孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后若出现蛋白尿20.3g24h;或突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板VloOXlO9/L妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压29OmmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。2 .妊娠期保健要点与处理原则(1)妊娠早期对有妊娠期高血压疾病危险人群有针对性地提供保健指导。A.对于工作紧张孕妇，或缺乏妊娠及分娩经验的初产妇要进行心理保健，减轻紧张和压力。B.对于营养不良或肥胖者要给予营养指导和体重管理。C.对于高危人群要进行高危管理，增加产前检查次数,密切注意血压的变化。积极治疗妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压A.妊娠期高血压患者可在家伙住院治疗，要注意休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。B.妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。C,慢性高血压合并妊娠,如BP180/11OmmHg,或合并心、脑、肾功能损害者，应视为不宜妊娠，经专科医师会诊，告知妊娠对孕妇及胎儿的影响，建议终止妊娠。(2)妊娠中晚期对妊娠期高血压疾病高危人群提供保健指导：可适量补钙，孕期增加卧床休息的时间，增加产前检查次数，监测血压、尿蛋白和血红蛋白，进行营养指导和体重管理。告知注意观察头晕、眼花、水肿等自觉症状，出现异常随时就医。对子痫前期进行监测。A.询问自觉症状：了解头痛、胸闷、眼花、恶心、呕吐、上腹部疼痛等自觉症状。B.基本检查项目：血压、体重、血常规、尿常规、尿量、胎心及胎动。C.特殊检查：眼底检查、血黏度、凝血功能、心肝肾功能、血脂、乳酸脱氢酶、血尿酸和电解质等检查。D.胎儿特殊检查：B超监测胎儿生长发育、宫内状况和脐动脉血流等。子痫前期治疗：目的是争取母体完全恢复健康、胎儿存活、以对母儿影响最小的时机和方式适时终止妊娠。A.一般治疗子痫前期应进行全面评估，决定是否住院治疗；重度子痫前期应住院治疗。休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mgoB.药物治疗：子痫前期治疗原则为镇静、解痉，有指征时降压、扩容，必要时利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。镇静：目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑，改善睡眠,预防并控制抽搐。可应用地西泮口服、肌内注射或者静脉注射，还可选用冬眠药物及其他镇静药物。解痉：目的是预防和控制抽搐。首选硫酸镁，首次应采用负荷剂量(2.55g)静脉注射，其后以12gh的速度静脉滴注，必要时夜间睡前加用双侧臀部肌内注射(5g)o24h硫酸镁总量2530g。用药前及用药过程中，均要观察尿量、呼吸及膝腱反射，以及时发现镁离子中毒症状，及时处理。降压：目的是为了持续降低血压，尽量延长孕周或改变围生期结局。使用降压药的指征为：Bp160/1IOmmHg;平均动脉压214OmmHg；慢性高血压在妊娠前已用降压药者，需继续服用降压药。应选择对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不导致血压下降过低或急剧下降的降压药。扩容：一般不主张扩容，仅用于严重低蛋白血症、重度贫血者。如需扩容，可选用白蛋白、血浆、全血等。利尿：子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅用于患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用吠塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。严重低蛋白血症有腹水者，应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。(3)分娩期：应适时终止妊娠。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病、保障母婴安全的有效措施。终止妊娠指征：A.子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者。B.子痫前期患者孕龄34周。C.子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。D.子痫前期患者不足孕34周，胎盘功能减退、胎儿尚未成熟、但需终止妊娠者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。E.子痫：控制2h候后可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式：A.引产：如无产科剖宫产指征者，原则上考虑阴道试产。引产适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜,羊水清者可给予缩宫素静脉点滴引产。第一产程：应密切观察产程进展情况，监测血压及自觉症状，适当应用镇静或镇痛药物，保持产妇安静和充分休息。继续解痉、降压治疗，防止产时子痫，严密观察，及时发现胎盘早剥征象，一旦病情变化应及时剖宫产结束分娩。第二产程：应实施阴道助产，缩短产程。第三产程：应用镇静药，并积极预防产后出血及产后子痫。B.剖宫产：适用于有剖宫产指征者，宫颈条件不成熟，引产失败，胎儿窘迫等。延长妊娠的指征：A.孕周V32周，经治疗好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化。B,孕周3234周，尿蛋白定量V5g24h°C.轻度胎儿生长受限，胎儿监测指标良好。D,羊水轻度过少，超声测量显示无舒张期脐动脉反流。E.重度子痫前期经治疗后血压下降。F.无症状，但实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。促胎肺成熟：孕周34周的早发型重度子痫前期预计1周内可能分娩者，应给予促胎肺成熟药物。采用地塞米松每12h肌内注射1次，共4次。或使用倍他米松间隔24h肌内注射2次，或羊膜腔内注射地塞米松1次。如距离前次促肺成熟治疗间隔时间2周，可再进行1次促肺成熟治疗。已使用2个疗程以上的促肺成熟药物、已有宫内感染证据者，禁用糖皮质激素。子痫处理：子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是导致母儿死亡的最重要原因。应积极进行抢救及处理。其处理原则为：控制抽搐，纠正缺氧及酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。A.控制抽搐：治疗原则是解痉、止抽、降低颅压。解痉止抽：硫酸镁5g加于25%葡萄糖20ml,静脉注射(>5min),继之以硫酸镁20g加于5%葡萄糖500ml中，以23gh静脉滴注；解痉同时可用强镇静剂如哌替味或冬眠药物控制抽搐。降低颅压：20%甘露醇25Oml快速静脉滴注。B.血压过高时给予降压药。C.纠正缺氧和酸中毒。D.抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须密切监护母儿状况。如条件不具备应转至上级医院。E.加强护理：应设专人护理，保持环境安静、避免声光刺激；保持呼吸气道、开放静脉及留置导管的通畅；防止窒息、坠床及舌咬伤；密切观察生命体征，特别是血压及心率状况。F.密切观察病情变化，及早发现脑出血、心衰、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DlC等并发症，一旦出现，应积极处理。(4)产褥期：产后仍需加强监测、治疗。密切监测血压及尿蛋白，密切观察和记录产后出血量。对重度子痫前期,产后应继续使用硫酸镁2448h预防产后子痫。如血压2160110mmHg应继续给予降压治疗。产后子痫多发生于产后24h直至IOd内，故应注意子痫的预防。产后12周血压和蛋白尿恢复正常可确诊为妊娠期高血压，如果未恢复正常可诊断妊娠合并慢性高血压。2.妊娠期糖尿病(1)妊娠糖尿病诊断孕早期行首次空腹血糖(FBG)检查：FBG7.Ommol/L,75g葡萄糖耐量试验(OCTT)2h11.2mmolL,诊断糖尿病(DM)o孕2428周直接进行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)检查：正常空腹血糖(FBG)为V5.lmmolLlh餐后血糖(PBG)<10.Ommol/L,2h餐后血糖(PBG)<8.5mmolLo其中一项达到或超过上述界值即诊断妊娠期糖尿病(GDM)o无条件进行OGTT检查的地区，可于2428周先行FBG检查，FBGV4.4mmolL,不进行OGTT检查；FBG>5lmmolL,诊断GDM；FBG4.45lmmolL者，尽早转至有条件的医疗机构行75gOGTT检查。(2)孕产期保健要点与处理原则综合处理原则：控制饮食、适当运动、糖尿病教育与心理保健、药物治疗(胰岛素、口服降糖药、中药)、病情监测等五项措施并行。妊娠期：妊娠期糖尿病患者要加强保健，纳入高危管理，对孕妇和胎儿进行监测与评估。A.加强监测.a.定期监测血糖：糖尿病孕妇在妊娠早期应密切监测血糖变化，应用胰岛素者要及时调整用量，防低血糖发生。妊娠中期应每周产前检查一次，在妊娠32周以后每周产前检查一次，了解血糖监控及母儿并发症发生情况。应定期监测空腹血糖、三餐前血糖、三餐后2h血糖，以及糖化血红蛋白（HbAIC）（12个月复查）。血糖控制目标：空腹3.35.3mmolL,餐后Ih血糖V7.8mmolL,餐后2h血糖4.46.7mmolL,糖化血红蛋白（HbAlC）<5.5%ob.监测孕妇并发症：包括妊娠期高血压疾病、与妊娠糖尿病有关的感染疾病（外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症等）、羊水过多、糖尿病酮症酸中毒、早产等。c监测胎儿发育和健康状态：注意监测胎儿畸形、巨大胎儿、宫内缺氧等状况。d.产前检查应注意血压、尿蛋白、水肿等情况，监测胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿一胎盘功能和胎儿安危状况等；孕34周开始做胎心监护，每周一次，必要时及早住院。对血糖控制不满意者，建议36周左右住院，了解血糖控制情况，评估胎肺成熟度。B.饮食疗法：理想的饮食控制目标是，既能保证提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常发育。a.空腹血糖（FBG）5.16.9mmolL,给予营养指导，进行饮食疗法。b.已经诊断妊娠糖尿病或妊娠合并糖尿病孕妇在营养专家或内分泌专家指导下进行医学与营养治疗。c.饮食疗法原则。每天能量2535kcalkg（理想体重）。少量多餐原则：每日分56餐。膳食配比：碳水化合物50%60%,脂肪25%30%,蛋白质15%20%；并补充纤维素、维生素和微量元素。C.运动疗法：常见的运动形式有行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑自行车、跳舞、打太极拳等。选择运动形式因人而异。运动量以心率不超过靶心率为限。靶心率（次/分）二（220-年龄）×70%oD.胰岛素治疗。a.胰岛素治疗适应证：1型糖尿病患者。饮食疗法者一周内出现23次空腹血糖25.3mmolL和（或）餐后2h血糖N67mmolL者。诊断晚，治疗晚者。b胰岛素应用方法：以餐后高血糖为主者，三餐前短效胰岛素。同时存在空腹高血糖者，睡前（22:00）中效胰岛素。剂量遵循个体化原则，小剂量起始，根据餐后2h血糖水平增减用量。剂量调整不要过频，调整后观察23d判断疗效。分娩期A.终止妊娠评估内容：妊娠期糖尿病的孕妇应尽量延长妊娠时间至足月。终止妊娠的评估内容为：糖尿病分类、血糖控制是否理想、胎儿是否为巨大儿（我国标准24000g）、孕期是否有合并症/并发症