医院病历管理制度.docx

医院病历管理制度一.定义（一）病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。二.具体要求（一）医院严格执行国家医疗机构病历管理规定，按照电子病历应用管理规范（试行）等要求，建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度并组织实施。（二）临床医务人员严格按照病历书写基本规范电子病历应用管理规范（试行）中明确的病历书写格式、内容和时限等具体要求，认真书写病历（住院病历和门急诊病历），做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）医院建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，由医务部、信息与统计部按照医院运行病历日常质控管理规定病历质量检查制度等相关规定，分别负责并定期组织开展在架病历（含住院病历和门急诊病历）、归档病案的质量检查、评估与反馈工作，根据检查评估结果实施奖惩。（四）患者出院后，临床科室医务人员要认真、完整、及时填写病历首页信息并逐级审核签字，在规定时间内交归信息与统计部病案室保存，双方履行收交登记手续并签字。（五）认真落实执行医院病案保护和信息安全制度信息安全管理制度，保障每一份病历资料安全，确保病历内容记录与修改信息可追溯。严禁任何单位及个人篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取或者毁坏电子病历或原始病历资料。（六）信息与统计部病案室负责全院病案的收集、整理、审核、装订、借阅管理工作，并为医疗、教学、科研提供资料。网络管理中心负责患者的医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。（七）信息与统计部病案室在收回出院病历后，立即进行登记，按顺序排列、整理、装订；检查回归档病案是否有缺项，发现问题，及时督促有关医师、护士纠正；按照国际疾病分类法ICD-10,手术分类法ICD-9-CM3,对每份病案进行准确编码。（八）门诊病历由患者自行保管；急诊/急诊留观病历、住院病历由医院信息与统计部保管。急诊/急诊留观病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（九）为满足医疗、教学、科研工作需要，病案管理部门应配合相关科室，做好随访病例的随访工作，并做好随访登记。（十）医院将在条件成熟时，推行病历无纸化