住院病案书写质量评估要点.docx

住院病案书写质量评估要点病历是医院管理的重要信息资料，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。住院病案书写质量评估标准中，单项否决共30项，如果病历中存在单项否决所列项目之一者，直接判为不合格病历。单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理。一、病案首页1、医疗信息未填写（空白首页）。2、传染病漏报。3、血型、HBSAg、HCV-Ab.HIV-Ab书写错误。入院记录4、无入院记录（入院记录应由住院医师书写，实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录兀5、入院记录未在24小时内完成。二、病程记录6、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。8、患者入院48小时无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师的查房记录。9、医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录。10、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录。11、对危重症者不按规定时间记录病程（危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程）。12、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录。13、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见（抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见）。14、特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无知情同意书或无患者/家属、医师签字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）。15、中等以上手术无术前讨论记录。16、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认。17、无麻醉记录（为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,使用麻醉记录单记录）。18、手术记录未在术后24小时内完成（手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名）。19、无手术记录。20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。21、无死亡抢救记录。22、抢救记录未在抢救后6小时内完成（因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）。23、缺死者家属同意尸检的意见及签字（患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字）。出院记录24、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录（出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成）。25、无死亡讨论记录（死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成）°26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符（产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印）。辅助检查及医嘱27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）。书写基本要求28、病历中摹仿或替他人签名。29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整。30、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（修改病例中的错别字应用双线画在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹兀