2023年ERCP插管知识总结与技巧体会.docx

2023年ERCP插管知识总结与技巧体会就像要想救火必须打开门一样，要想通过ERCP处理胆管结石等胆胰疾病，就必须插管成功并进行括约肌切开(EST)或者括约肌扩张(EPBD)。对于每一位ERCP初学者来说,可能插管过程的学习都有一部血泪史，其操作技巧含量大，但又只可意会不可言传，需要大量的插管练习，才能逐渐获得稳定插管技术。常规插管技巧和困难插管是不同的概念,此次内容为常规插管技巧的体会总结。1 .操作技巧和体会ERCP打钮组合有无数种组合（据说有100多种，大小钮、抬钳器、旋镜、进退镜这些组合），实际上按需操作但还是有规律可循。大钮控制远近，小钮控制扭脸看乳头，再结合旋镜，可以总体控制插管时的距离和方向，（参考龚彪主任操作口诀：勾大钮转小钮+拉镜）o有常规近距离和远距离插管两种，一般多数用常规近距离插管。十二指肠乳头开口分型洋葱型结节型绒毛型平坦型插管前充分冲洗并观察乳头形态和开口，尤其是充分冲洗对观察乳头意义重大。了解开口是共同开口还是分别开口（胆胰管），从而设计插管方案。不同乳头形态，需要使用不同的插管技巧，完成插管过程。肉眼形态汇合方式插管技巧洋葱型分别开口型辨认胆管开口后插管结节型间隔型抬开结节后插管绒毛型平坦型间隔型共通管型刀头进入乳头后造影，判断类型后插管插管技巧插管是个具有错误引导的概念，插管不是插进去的，而是滑进去的。插管中如果插的越多说明医生技术越不行。真正的插管过程绝大部分是把弓刀形状摆好对准乳头开口，拉镜时滑进去的。不是“插”，而是“滑”主要动作是“拉镜”抬钳器乳头不要变形目前提倡单人插管技术，因为单人操作可以抓住转瞬即逝的时机，试探性力量可控性更强，较两人操作成功率高。插管过程分两步走：落位、调整（乳头不要变形）。首先是刀或者导丝的落位（含住乳头），第二步是调整轴向（方向和张力），这时再逐渐试探，更容易成功，切记不可暴力操作。1落位2调整插管“两步走”选择性胆管插管,应该注意插管的方向，一般11点。但这不是绝对的，需要X线辅助插管。注意这个11点位是相对的，是动态的。2 .插管时的原则与观念插管过程中有几个原则应该牢记:不要慌、不变形和少刺激。不慌张不变形插管原则少刺激不要慌。插管过程中因为操作例数少、经验不足，而且肠道和乳头不断蠕动，这时就容易紧张，如果多次插管或者长时间插管不成功就更容易慌张。慌张必然导致失败，那怎么才能不慌张？需要例数、知识丰富、找人指导和知难而退的决心。不变形。插管过程中应该避免乳头变形，如果刀和丝触碰乳头插管导致乳头变形，说明张力过大，则很难插管成功。插管过程应该顺势而为，不可强求。马云有关于管理和发展演讲中说过力必然导致畸形的理论，还有一种说法用力过猛的人基本走不长远，这些看法与插管时乳头不要变形的原理异曲同工。少刺激。在没有观察清楚乳头之前，不要盲目触碰和插管，多花点时间研究下乳头。个别乳头观察不清楚，需要用刀轻柔地挑起乳头观察。这也是常用观察乳头的方法。3 .熟悉常见乳头和插管风险插管时必须熟知乳头解剖和风险。乳头分类有多种，可以简要知道有乳头型乳头、小乳头和长鼻子乳头，以及其他乳头。当然尽量使用标准分型方法对乳头进行分类。.J乳头分类球型乳头 小乳头 长鼻子乳头 乳头旁憩室 特殊乳头常规乳头包括乳头型乳头、半球形乳头，插管相对容易。难度较大的乳头包括了小乳头和长鼻子乳头。小乳头应该刀+短丝，用短丝去伸进乳头口内，跟进刀头完成落位，然后再做调整。乳头旁憩室的情况也经常遇到。乳头位于憩室底部和憩室右侧时，常规控镜稳定调整轴向轻柔插管即可。如果位于憩室左侧，需要强大的控镜调整能力了。特殊乳头（胃肠改道后毕II式术后胃乳头）最大的困难是到达乳头，多用胃镜+透明帽或小肠镜操作，减少穿孔的几率。插管的风险，就是反复插管不成功带来的风险：乳头肌痉挛、腹痛和胰腺炎。为了避免风险，应该操作轻柔，这是避免胰腺炎的术中技巧。遇到困难插管情况时，使用双导丝法与EPT技术，尤其是预切开技术需要大量操作经验作为基础。