2023室性心律失常的急诊处理.docx

2023室性心律失常的急诊处理快速性室性心律失常发作时易影响血流动力学，并伴随明显症状。在对室性心律失常进行急诊处理时，除了考虑心律失常本身的性质、特点外，还需考虑基础疾病及诱发因素。通过纠正或控制心律失常，恢复稳定血流动力学状态、改善症状，同时需要对基础疾病及诱因进行相应处理。究竟该如何处理呢？近日发表的2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）给出了答案。室性心律失常急诊处理的原则1 .识别和纠正血流动力学障碍2 .纠正和处理基础疾病和诱因3 .衡量获益与风险4 ,治疗与预防兼顾5 .急诊应用抗心律失常药物的原则：根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态时才考虑。室性心律失常急诊的药物处理1NSVTNSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。具体推荐意见见表12、13。表12NSVT药物治疗的专家推荐报春推荐缎期证看级别1无鳍相慢心殷病的非持愫住单形住室速息者,一般不是愚慢心律失常的先兆除注IM正可逆因It外,一般不特殊a冷处理底状明或具有增加左*功曜不痛风龄弄可口*3受体用i«剂、非二敢及黄8*il陌蒸剂JC类抗心爆失常药物”或演H治疗BbC2无结”性心就余的非持愫住多彩住室速.应结合索41翕史、家战史，心电09.实整室楼修及影像学资料.电生理检查明心失常性展.H定治疗策.注排除通传住K)I于iiil族病IA3有结构性心敲病的NSVTjB者.应导我井刎正可能存在的病因及沸因.根鼻WR心敲翕性质.左富财西分Ir电生理稽查结票评估KD适应证.3受体电潘剂有励于改重状和发后IA4上述治疗指除效Il不停且*速发作累量.徒状则昱者可按特续性*速应用抗心爆失常药，IClL案他洛尔)BbC注:NSVT=非持缗性重性心动过速;IaJII期式心魅转复除昌表13室性心律失常急诊处理静脉药物一览表黄分类再，作MR4SfiSIHKWSAMffaB9不R反应lb«M多卡PD俏通通中作IR血及9力学定R19.<fl天Bt室工HMflITsZXS-10mt)WlB.但大不逋3«/IULI-40cm*SBII心力充.肝忘胃壮国应X夕见AL24-UhMOM¾.fia少拘lRSMA播动.<.us.a木IM胃罗帕M19M9911j2mc,.10mia法.IO-1$minWl艮总不H210mg中flM种*UK*.心不贸,心立内传IHtllX：发心力会DM291*3受体团需11.A作H多彩性篁*、反复2»g.$nIin住.RA5ISmm可夏黛或不修汶IO-ISmg<0.2foft/kf)青免用于支”崎,阳住w震菊.失代修力费*,低as.心房前心房扑通AL压;心过«.MSSMIG力发4M胃柒尔MflUkN.111住4n.W艮,格50-3Kt""l“M7三O*I(4lfll.f三a.wan.tft*ti41立体作IHiI庖尊力学W单片室M,不停QrRMK¾H>tttSI150m.10nn龄注耳10-1$minWBX.lm,nn24b大不闫ai21不m于QTIlllx长的尖修仪韩曼室速ms.aa韩夏室2300scIIIIgttlAS.可再KII5OmH0«MB*MWAiaftMM.*tt1?受体阳:HMKttilArsmc.9812次.大!次150ms.«BI2次.次至少5h注QrflM>4S0tm.ftR位心力囊.支气笈作J<40ml/mnK三*HA心动武|尖8eiHHIem卡兰1XRJEII三不健使局农下的危及支合a.y*MBQ305g15rn注.(UQ8«-lhf-,M.ll*次IMl住a时鹿其SiZb*QTMQTMK长”尖“H9»素««2茅二*茂为代通Atia甯剜姆麻的多期三Ke*:2.5-5.0n«.Zminllit.15-30m>后可黛Ik飘荆环120-3011w不用于收，痛不良住心力衰箕压；塔复:却心力衰惕第尔破草,(USE%2En"注.10lSn后司送t(USy*龄注.ITda>«1m,船除注Utttt绢的的律轿运的的DI子WQTHW球长的各器t*al2ISa*s20m舲注.0.5LQqh"肺法注建水平fiWft三绩住(KWM2 SMVT血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律。血流动力学稳定的SMVT根据伴或不伴结构性心脏病制定相应治疗策略。终止血流动力学稳定的SMVT可首先使用抗心律失常药，也可电复律。诊治的流程图及治疗推荐见图5,表13、14oSMVT=持续性单形性室速图5持续性单形性室速急诊处理流程图表14SMVT急诊药物治疗的专家推荐推荐推荐级别证据级别结构性心脏病JS者的SMVT1治疗基砌心胶身、纠正课发因素IA2抗心律失常药物:苜选般於BP11bC3不宜应用股确事者.可考虐使用索他洛尔IlbC43受体阻滞剂.急性缺血所致者可选用11aC5可考虑应用尼非卡善11bC无结构性心脏病患者的SMvT6对起源于右心流出道的特发性室速可选用维拉帕米.普罗帕ILj受体阻滞剂或利多卡因11bC7对左心特发性室速首选埃拉帕米.也可选用普罗帕BR11bC8对上述药物无效时可考虑股横第.尼非卡兰DbC注:SMVl持续性单影性室速3 .加速性室性自主心律加速性室性自主心律的心室率大多为6080次/分，很少超过100次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高钾血症、外科手术、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后。少数患者无结构性心脏病病因。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血流动力学障碍时可按照室速处理，抗心律失常药物首选B受体阻滞剂，同时治疗基础疾病。4 .多形性室速(1)急诊处理原则血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤(I,C)。血流动力学稳定或短阵发作者，根据QT间期变化，分为QT间期延长的多形性室速、QT间期正常的多形性室速和短QT间期多形性室速。诊治流程图见图6oICD:埋藏式心脏转复除喉器图6多形性室速处理流程（2）尖端扭转型室速QT间期延长的多形性室速称为尖端扭转型室速（TdP）。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致SCD。心电图显示QT间期延长，可分为获得性和先天性LQTSo1）获得性QT间期延长伴TdP:首要措施是寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于预防复发，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。静脉及口服补钾，将血钾维持在4.55.0mmolLo与心动过缓相关的TdP,予以临时起搏治疗。未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性LQTS或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。部分获得性QT间期延长合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑受体阻滞剂或利多卡因治疗不推荐使用其他抗心律失常药物。2）先天性QT间期延长伴TdP:纠正电解质紊乱。受体阻滞剂可作为首选药物（I,B）,急性期即可开始应用。可使用非选择性的受体阻滞剂普蔡洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持50-60次/分）。美西律对先天性LQTS3型可能有效。3）QT间期正常的多形性室速：应积极纠正病因和诱因。偶尔出现的非持续多形性室速，如不伴有严重血流动力学障碍，可观察或口服受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。对于持续发作或反复发作者，可静脉应用受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因（11b,B）。药物应用详见表13o（3）某些特殊类型的多形性室速伴短联律间期的多形性室速：血流动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米终止发作。维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学不稳定或蜕变为室颤者即刻电除颤。对于反复发作者，可考虑对触发室速的室早进行射频消融。口服维拉帕米或普罗帕酮、受体阻滞剂预防复发。SQTS:血流动力学稳定，反复持续性室速者，可选用奎尼丁（Ha,C）;发生室速/室颤电风暴时，可选用异丙肾上腺素（Ha,C）。BrUgada综合征：发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可用于控制反复发作电风暴。植入ICD是预防SCD的唯一有效方法（I,B）。植入ICD后反复放电者，可考虑加用奎尼丁治疗（，B）。CPVT:血流动力学稳定者，首选受体阻滞剂（I,B）,在此基础上，仍有反复发作，可考虑联合氟卡尼治疗（，B）。4 .室颤/无脉性室速室颤/无脉性室速是SCA的常见形式。SCA一旦发生，如得不到及时抢救复苏，46min后会造成脑和其他重要器官组织的不可逆的损害，因此SCA后应立即CPR,操作流程见表15、图7。K9SM2lflM1尽早进行ItJE的CPRIA2余,或宦速耕止后.应博行复苏后处号.并必mSCA的病因及请因1A3尊里电复建.立即予以大，双lfl*200j."相流3oj尊同步I演电复%*EaK*ICpR.1$个鼻NlMit5与通r30，2后11内环是否俊黛.富是古次电复1A4流动力争不塞的住心4失6应行电皆复.若好复无收.盛在大能电由后震发.可eM应用我事后再次电夏建1A5实行I少1次电复金和2mtnCPR后室无除室建仍持爆时,可静D应用胃上素（号35min.mg）.之后M次电复。BbA6心IIR身Bt的5影性迪.|（种*,?受体IRiVIH1«B7近浦心Iut死者普在IX电器复IQSt心失高缗疗4制上*速仍反复发作,电风看.检葬ttat3l*S4H1>B8!无餐室速内ItCPR.电曼*幻胃上"治疗无H时,可龄*应IIKg卡之后K次电直ItIbB9JITdP无关治住宗q者.AiiIIIfiIiijEanAIOSCA行CPRlt大（每次Tmot）It上*不比樟港K有HIA注IcPR=心复Ih