1例舌根癌术后并发房颤病人的护理难点及对策.docx

1例舌根癌术后并发房颤病人的护理难点及对策案例介绍病人周某某，男，68岁，因“发现右侧颈部包块3年，增大1年”入院。颈胸部CT示右侧舌根部见软组织影，边界欠清，较大横截面范围约3.3CnIX3.Ocm,增强后较明显强化。病人既往有心律不齐病史，未予以特殊诊治。入院诊断：舌根癌。查体：体温36.3,心率78次/分钟，呼吸20次/分钟，血压12670mmHgo病人神志清楚，右侧颈部触及一包块，质硬，固定，无压痛。完善术前检查后，在全麻下行气管切开+舌根癌切除术+舌根肿物切除术+舌再造术+右侧颌下腺切除术+右侧根治性颈部淋巴结清扫术+游离皮瓣切取移植术+周围神经嵌压松解术+右侧颌下腺切除术+右侧淋巴管导管结扎术+筋膜组织瓣形成术。术后第3天，病人突发心悸，端坐呼吸，伴冷汗，床旁心电监护示心率波动在200次/分钟左右，请心内科急会诊，心内科医生诊断为房颤。立即遵医嘱予以胺碘酮150Ing静脉推注，随后病人心率下降至110次/分钟，自述心悸较前缓解，继续床旁微量泵持续泵入胺碘酮，并根据病人心率变化调整泵人速度。因病人行游离皮瓣切取移植术，故加用低分子肝素钙0.6mLqd皮下注射，预防皮瓣危象，密切关注病人心率及凝血功能。术后第4天，复查肌钙蛋白-T8.8ngL,血气分析示酸碱度7.466,氧分压121.6mmHg,二氧化碳分压29.6mmHg,心率90110次/分钟，无心悸、胸闷等症状。术后第5天，心率波动在85105次/分钟，无心悸、胸闷等症状。术后第6天，复查血常规、生化、心电图未见明显异常，D-二聚体2.9Omg/L。嘱病人适当下床活动后无不适。第7天拔除颈部血浆引流管，并逐步增加下床活动次数及活动量。病人于术后第8天顺利出院，定期随访恢复良好。护理重点重点1跌倒、坠床的预防护理措施：1.使用跌倒、坠床危险因素评估量表及时评估病人跌倒、坠床的风险。2 .向病人及家属进行预防跌倒及坠床的健康宣教，提高其防范意识。3 .保持病室环境整洁，地面无杂物或水渍，常用物品放在易取放处。4 .告知病人及家属床档的使用方法，勿翻越床栏。5 .病人下床活动时，采用三三原则，即病人平躺后起身在床上坐30秒，然后缓慢移到床边，在床边站30秒，无头晕、心悸等不适后在护士或家属的陪护下进行活动。6 .病人床旁活动时勿穿拖鞋。重点2皮瓣的观察及护理护理措施：1.病人术后前4天头部制动，避免颈部过度屈曲，以利于口腔颌面部游离皮瓣的血液供应。2 .密切观察病人血压、血氧饱和度的变化，及时与医生沟通，预防血容量不足，血氧饱和度维持在95%以上，以保证皮瓣供氧。3 .观察皮瓣的色泽，预防皮瓣血管危象。若皮瓣颜色为暗紫或者灰白，温度降低，质地变硬，皮纹消失，怀疑出现皮瓣血管危象。4 .怀疑皮瓣有血管危象时，可进行针刺试验，具体方法：用7号头皮针针头刺入皮瓣内5mm,拔出针头后轻挤周围组织。如果有鲜红血液缓慢溢出，说明皮瓣正常；如果反复多次针刺后仍不见有血液溢出，说明皮瓣存在血管危象；如果有暗红色血液溢出，说明皮瓣静脉回流障碍。5 .口内皮瓣移植术后用生理盐水进行口腔冲洗，每日2次,以减少口腔内定植菌群的数量，冲洗时从患侧冲入，健侧吐出，动作轻柔，避免牵拉皮瓣。还需注意口腔特殊的气味等，以判断皮瓣的存活情况。重点3气道的管理护理措施：1.术前教会病人有效咳嗽咳痰的方法，采用爬楼梯及呼吸体操的方法提高病人的肺功能。6 .术后及时调整气道套管的系带松紧度，以能插进一个手指为宜，预防脱管。7 .术后协助拍背，适时吸痰，吸痰时动作轻柔，注意观察痰液的性质和量。8 .定时予以雾化吸入方式湿化气道，如痰液过度黏稠可使用乙胱半胱氨酸等促进痰液排出的药物雾化吸入，保证呼吸道通畅,预防肺部感染及低氧血症的发生。9 .指导病人早期下床活动，以促进痰液的排出。10 定时行气管切开护理，以保持气管套管的通畅，避免造瘦口感染。重点4静脉血栓的预防护理措施：1 .及时用Caprini量表评估病人血栓形成的风险，并根据血栓形成的风险，采取相应的护理措施。2 .心律失常病人房颤时心房失去收缩功能，血液容易在心房内瘀滞形成血栓，应密切观察病人有无深静脉血栓和肺栓塞的症状。3 .遵医嘱定期检测D-二聚体的血浆浓度变化。4 .术后6小时内病人以被动活动为主，可指导家属每1520分钟按摩病人双侧比目鱼肌、腓肠肌，从远端朝向近端进行按摩。6小时以后指导病人床上做主动运动，如踝泵运动或将患肢适当抬高有利于静脉回流，并协助翻身或病人自主翻身，可根据情况协助或者病人自行做膝关节屈伸运动。5 .病人卧床期间使用弹力袜或者气压治疗仪按压下肢，促进下肢血液回流。6 .病人及早下床活动，以促进全身血液循环，降低血栓的发生风险。7 .观察病人尿液的颜色和量，及时调整输液和鼻饲的量，保证充足的液体摄入。8 .遵医嘱予低分子肝素钙O.6mLqd皮下注射时，应注意注射部位的选择、进针的方式等。重点5用药的观察及护理护理措施：1.护士应充分了解胺碘酮等转复房颤药物的作用及不良反应，以便及时发现病人心律的异常变化。9 .详细记录胺碘酮的使用剂量、方式、当日总剂量及累计剂量等，观察病人有无不良反应。10 持续床旁心电监护,密切观察心电图（PR、QRS.QT、QTc等）的变化以及病人有无心慌、胸闷等症状，记录房颤起始时间、持续时间、最快心室率、QT间期变化、转复率等情况。11 使用低分子肝素钙0.6mLqd皮下注射时注意观察病人有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等。12 低分子肝素钙皮下注射时，应注意评估病人疼痛的程度,根据病人的反应调整药物推注的速度。护理经验及启示高龄病人由于其心肺功能储备较差，较大的外科手术对病人的呼吸系统及循环系统影响比较大，病人术后心肺并发症的发生率较高。手术前后长时间禁食，易使病人出现低钾、低镁、低钠等电解质紊乱，可使心脏兴奋性增强引发室颤。术后由于咳痰无力，容易出现肺不张、肺部感染等，均可使病人出现低氧血症,而心肌缺氧易诱发房颤。术后伤口疼痛会严重影响到支配心脏的自主神经功能，导致心律失常，也可能诱发房颤。因此，应注意高龄术后病人围术期气道的管理、液体摄入量的管理和术后疼痛的管理，以避免术后出现呼吸系统和循环系统并发症。