1例鼻咽癌放疗后并发鼻出血病人的护理难点及对策.docx

1例鼻咽癌放疗后并发鼻出血病人的护理难点及对策案例介绍病人曾某某，女，74岁，因“鼻咽癌放疗后8+年，鼻出血7+天,气切术后4+天”急诊人院。病人既往因鼻咽癌复发曾多次入院治疗。人院诊断：鼻咽恶性肿瘤，鼻出血。查体：体温36.3,心率72次/分钟,呼吸20次/分钟，血压C668mmHg0病人神志清楚，贫血貌，双侧鼻腔可见油纱条填塞，鼻腔暂无活动性出血，口中分泌物带少许血丝，颈部气管套管固定通畅。入院后第5天，护士巡视病房时发现病人口腔、鼻腔涌出较多鲜血，立即手指紧捏双侧鼻翼，嘱病人吐出口腔内分泌物，予以气管套管气囊充气，及时经气管套管吸出血性分泌物；建立静脉双通道，快速补液扩容；协助医生予以后鼻孔填塞及油纱条填塞鼻腔，后鼻孔水囊压迫止血；急查血常规，合血；安置床旁心电监护，经积极抢救病人生命体征平稳，鼻腔出血停止，出血量约300mL,完善术前检查后在全麻下行鼻内镜下左侧鼻窦开放术+鼻腔止血术。术后第2天，病人右侧鼻再次突发活动性出血，予膨胀海绵填塞，并于全麻下行全脑血管造影术+超选动脉造影术+右侧颈内动脉破裂孔段假性动脉瘤带膜支架植入术，术后遵医嘱予以替罗非班4mLh泵入12小时后暂停，口服阿司匹林100mg/天，氯此格雷75mg天，定时复查凝血功能。术后第6天经精心的治疗及护理，病人鼻腔未再出血，顺利出院。护理重点重点1鼻出血的应急处理护理措施：1.局部压迫止血。发现出血，迅速协助病人取半卧位，用拇指和食指紧捏双侧鼻翼。2 .立即呼救。请家属协助呼救，同时按呼叫器，切勿自行离开病人床旁。3 .备齐抢救物品到床旁抢救。鼻出血抢救物品包括静脉止血药物（巴曲亭等）、肾上腺素、生理盐水、平衡液，以及空针（5mL、20mL等）、油纱条、纱布、手套等。4 .监测病人生命体征变化，严密观察病人的面色、意识状态。5 .及时有效地补充循环血容量，建立静脉双通道，以保证快速补液。6 .遵医嘱使用止血药物，观察出血量、颜色及性状。7 .遵医嘱合血，查血常规、生化，做好输血及手术准备。重点2保持呼吸道通畅护理措施：1.神志清楚者协助其取坐位或半坐位，将口腔分泌物吐出。意识丧失者取平卧位，头偏向一侧。2 .迅速给带气囊的气管套管气囊充气，及时清除口中及气管套管内的分泌物，保持下呼吸道通畅。3 .立即经气管套管吸入氧气(3-5Lmin),密切观察血氧饱和度的变化。重点3血管栓塞术后的观察及护理护理措施：1.观察病人穿刺部位包扎固定是否良好，周围有无渗血，嘱病人穿刺侧肢体制动24小时，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。4 .观察病人神志、瞳孔、四肢活动度、生命体征的变化，识别有无脑梗死的发生。5 .严密观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况,肢体有无疼痛、麻木等不适。6 .遵医嘱使用抗凝药物，责任护士应掌握药物的使用方法、用量及用药过程中的注意事项。抗凝治疗期间，注意观察大小便颜色，穿刺部位有无血肿、皮下瘀斑等，判断有无出血倾向，发现异常及时与医生沟通。7 .遵医嘱定期复查凝血常规。重点4健康宣教护理措施：1.安抚病人情绪。病人因鼻腔反复出血，导致情绪紧张和恐惧。责任护士应及时安慰病人，讲解不良情绪会导致血压升高,诱发或加重鼻腔出血，嘱咐病人保持情绪稳定。2 .饮食指导。指导病人出血停止后进食低脂肪、高蛋白、高热量、富含维生素的温凉半流质饮食或软食。3 .加强病人口腔护理。指导病人少量多次饮水以湿润口腔,使用漱口液或生理盐水勤漱口。4 .休息与活动。嘱病人出血期间床上休息，床上主动及被动活动四肢，勿过早下床活动或外出散步。5 .避免剧烈咳嗽、攥鼻，打喷嚏时张嘴深呼吸以缓解其力度。护理经验与启示鼻咽癌放疗后鼻出血的主要原因是肿瘤复发侵犯血管，以及大剂量放疗损伤鼻咽部组织引起血管壁改变，动脉变硬，弹性下降，以致血管容易破裂，如合并肿瘤坏死浸润或活检直接损伤血管则更易导致出血。放疗后少量鼻出血较常见，并发大出血虽不常见,但来势凶险，常危及病人生命。通常一次连续出血在300mL,以上，或一次出血100nIl,以上并反复发生称为大出血。鼻咽癌放疗后并发鼻出血的止血方法主要包括非手术治疗（前、后鼻腔填塞）、手术治疗鼻内镜下低温等离子电凝止血、数字减影动脉造影（DSA）+患侧颈内动脉破裂孔段假性动脉瘤带膜支架植入术等。一旦病人口鼻涌出较多鲜血，提示鼻腔出血量大，要立刻通知医生，采取局部压迫止血，同时清除口中分泌物。对于已行气管切开的病人立即予以气管套管气囊充气，对于未行气管切开的病人必要时协助医生尽快行气管切开，及时清除下呼吸道血性分泌物，保持呼吸道通畅。整个抢救工作必须做到快速及时，保持呼吸道通畅是抢救成功的关键。临床工作中收治此类病人后床旁可常规备好抢救物资，如气管切开包、负压吸引装置、氧气吸入装置。确保病人留置的大号留置针适用，必要时保留两根留置针。事先向家属交代病人病情,告知随时可能突发大出血，让其做好心理准备，以免抢救时家属慌乱、哭闹等影响抢救进程。