赣州市人民医院医疗器械临床试验受理申请表.docx
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赣州市人民医院医疗器械临床试验受理申请表.docx
赣州市人民医院医疗器械临床试验受理申请表受理编号：受理日期：产品名称型号规格中国境内同类产品口有口无医疗器械注册管理分类口境内I类口境内II类口境内In类口进口1类进口11类口进口I11类医疗器械分类（复选）有源医疗器械口无源医疗器械型接触或进入人体器械口非接触人体器械临床试验类型口医疗器械临床试用VVV口医疗器械临床验证主要用途临床试验预期时间年月至年月申办单位/CRO联系人/电话/邮箱本机构研究专业本机构预期完成例数例本机构主要研究者姓名联系电话参加过药物/医疗器械临床试验口是口否职务职称是否接受GCP培训口是否项目秘书联系电话主要研究者签名：日期：科室主任意见：签名：日期：机构办公室审核意见:签名:日期:
