重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程.docx

重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程转入收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU,且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。一、收治范围各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者,意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患者术后监护等。明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。二、转入、转出标准（详见附录）1,转入标准病人需要加强治疗（第一优先权）应该优先于病人需要监护（第二优先权）和终末病人或预后恢复差的危重病人（第三优先权）。无论如何，当确定转入优先权时，必须事先客观的测定其疾病的严重程度及预后。第一优先权病人（PriorityIPatientS）此组为危重的不稳定的患者并需要如：呼吸机支持，持续血管活性药物的输注等加强治疗（心胸外科术后病人或者感染中毒性休克）它也许适用于某些单位发展特殊转入标准（不同程度的低氧血症，低于某特殊血压标准低血压等）第一优先权病人一般不限制其超过接受治疗范围。第二优先权病人（PriorityZPatients）这类患者需要进一步加强监护的服务，这些患者具有需要随时加强治疗的危险性，并且如使用肺动脉导管方法等加强监测对其有益（患者伴有心脏，肺部肾脏疾病基础状态，并已有急性严重性疾病或进行大的手术）第二优先权病人一般不限制其所能接受治疗范围第三优先权病人（PriOrity3Patients）这些危重的不稳定患者以前为健康状态，或伴基础性疾病或急性疾病状态，即可能单独状态也可能联合状态。经过ICU治疗后有可能恢复或获得好处，达到其严重程度减轻。（患者具有恶性转移瘤并合并感染、心包填塞或肺部疾疾;处于终末状态的心脏或肺部疾病的患者合并急性严重疾病）病人为缓解急性疾病可接受加强监护治疗。例外（Exclusion）1）病人已确定脑死亡,做器官移植供体2）具有生存能力的病人，他拒绝进一步生命支持治疗且只是为“舒适的护理”这也不能除外DNR的患者。3）长久植物人状态的患者。4）需要ICU监测的生理状态稳定的患者。（来自血管外科术后病人；无合并酮症酸中毒糖尿病患者；脑震荡者或者轻度充血性心力衰）2.转出标准第一优先权转出条件：当患者不需要加强监护治疗，或者当治疗失败具短期预后差，经过持续加强监护治疗恢复或好转可能性小。后者如患者包括三个或者更多器官衰竭，经进一步处理无反应的患者。第二优先权转出条件：当突然需要加强治疗的可能性减少者。第三优先权转出病人：当加强治疗的需要已不存在时，必须转出，但经过持续加强治疗其恢复或好转可能性小者，也许提前转出。例如：后者或许包括患者伴有晚期疾病（如慢性肺部疾病，末期心脏或肝脏疾病，广泛转移的肿瘤等）。三、患者转出流程患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，血常规及血气分析情况,目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。附录：1.心脏 收治标准 1.SBP<90mmHg 2.尿量V30mlh 3.需要应用升血压药 4.需要血液动力学监测 转出标准 1.无休克症状 2.不需要有创监测 3,心律稳定并无致死性心律失常 4.SBP>90mmHgHR>45次/分 RR>12次/分xl2小时无发热2.血液系统 收治标准 1.活动性出血 2.BP<9060mmHg 3.尿量V30mlh 4.需要应用升血压药物 5.需要血液动力学监测转出标准 1.明确出血部位并且控制出血达24小时 2.BP>9060mmHgX24小时 3.静脉升压药不持续应用x24小时 4.不需血液动力学监测 5.Hb>10gdl3 .急性呼吸窘迫收治标准 1.急性呼吸困难伴呼吸暂停或Pco2>60mmHgPH<7.35 2.急性CHFPco2>60mmHg 3.需要辅助通气 4.急性肺栓塞 5.手术后肺部合并症 6.不能有效排出气道分泌物 7.气胸 转出标准 1.自主通气、氧饱和度>92%x24小时 2.呼吸功能稳定x24小时不伴有机械辅助通气 （ABG，S正常范围或代偿正常范围） 3.肺部分泌物通过普通护理单位和呼吸治疗可以控制 4.稳定抗凝治疗,并且PT及PTT处于可接受的范围 5.终末及即将发生终末状态 6.无主要心律失常、无致死性心律失常可终止监护 7.转出IMC进行辅助机械通气（家庭呼吸机）4 .内分泌系统 收治标准 1.体温过高/体温过低 2.酮症酸中毒 3.严重的电解质紊乱 K<2.5mmolL或>5.5mmol/L Ca<7.5mgdl或>llmgdl PO4<1.5或>5.5 Na<120mmol/L或>150mmol/L 4.损伤的LOC（ImpairedL0C） 转出标准 1.体温处于可按受范围 2.正常电解质 3.神经系统功能完整x24小时（无神经系统功能损伤）x245、严重高血压（恶性高血压） 收治标准 l.SBP>210mmHgL, DSP>IlOmmHgZL 2.需要持续静脉点抗高血压药 3.尿量V30mlh（在24小时内） 4.持续性有创性监护 转出标准 1.持续静脉点滴抗高血压已不持续应用x24小时 2.血压控制x24小时 3.在24小时尿量>30mlh 4.不持续应用有创监护6、急性心肌梗塞 收治标准 1.胸痛 2.心律失常 3.EKG/心肌酶改变 4.需要溶栓治疗 5.需要血液动力学监测 6.需要主动脉内泵反博 7,生命体征不稳定 转出标准 1.胸痛消失x24小时,并且被诊断非心源性胸痛 2.尿量在25-30mlh 3.可行性远距离遥测 4.生命体征稳定并无致死性改变达24小时 5.无危胁生命（致死性）心律失常或传导障碍达24小时 6.心肌酶有所改善 7.无进展性EKG改变 8.溶栓治疗已不持续x24小时 9.血液动力学监测已不持续 10.IABP已不连续x24小时7.不稳定心绞痛R/O心肌梗塞 收治标准 1.胸痛 2,心律失常 转出标准 1.无胸痛除外,胸痛由硝酸甘油缓解 2.血压趋于可接受的参数内 3.一系列EKG,s及血清酶学不反应急性心肌x24小时 4.胸部无特殊改变或X-证实8、心脏的介入治疗收治标准1.PTCA经皮经腔冠状动脉形术，DCA,或冠状动脉支架术后2 .出血3 .BP不稳定4.IMC无床转出标准1.血压被控制2.BP处于接受的参数3.腹股沟处稳定,鞘不需连续监护9、多系统损伤 收治标准 1.气道梗阻 2.需要辅助通气通 3.需要血液动力学监测 4.在术前及术后期间,需要密切护士观察 5.活动性出血或休克 6.生命体征或者神经系统功能处于变动 或超出可接受参数之处 转出标准 1.呼吸不需要机械通气辅助达24小时 （ABG飞处于正常或代偿正常范围之内） 2.血液动力学不需持续监测 3.生命体征,神经系统功能及肾功能 处于可接受的范围内 4.BUN及肌酢有所改善或无明白改变x24小时 5.无发热 6.DNR10 .心律失常（致死性心律失常） 收治标准 1.明确或恶性心律失常 转出标准 1.遥测技术可以应用 2.生命体征稳定X24小时 3.酶无明显变化（阴性）x36小时 4.无发热11 .>癫痫持续状态 收治标准 1.持续惊厥需要持续性监护护理 2.气道梗阻需要辅助通气 3.需要心脏监护 4.生命体征不稳定 5.明显神经系统功能障碍 转出标准 1.无惊厥活动x24小时 2.自主呼吸氧饱和度>92%x24小时 3.稳定心脏,神经及呼吸功能达x24小时12.肾衰衰竭 收治标准 1.不稳定生命体征需要经常评估 2.慢性肾功能不全（CHF）的症状及体征 3.需要紧急透析 4.电解质不平衡K>5.5PH<7.3 5.因电解质不平衡导致心律失常需要进 行心脏监护观察 转出标准 1.生命体征稳定x24小时 2.电解质稳定 3.BUN及肌酸有所改善4.ABGpH为7.255,无严重心律失常13.循环系统的损伤（血管外科术后） 收治标准 1.观察移植开放x24小时 2.观察术后出血及神经系统状态 3.需要有创性监测 4.已扩大的主动脉病患者 转出标准 1.移植开放的 2.无出血x24小时 3.无明显急性神经系统损害x24小时 4.无发热并且生命体征稳定14 .主要外科病例 收治标准 1.术后麻醉需要辅助通气 2.心脏监测x24小时 3.术后期间需要医护人员密切观察进行药物处理 转出标准 1.自主通气x24小时 2.生命体征稳定x24小时15 .药物中毒 收治标准 1.需观察呼吸状态并需要辅助通气者 2.心脏心律监护x24小时 转出标准 1.自主呼吸功能不需要辅助通气 2.无心脏心律失常x24小时 3.神经系统功能完整x24小时 4.BUN/肌酸/肝酶学有所改善或来改变x24小时16.移植 收治标准 1.需要观察x24小时48小时急性排斥反应 2.观察抗急性排斥药物的付作用 转出标准 1.无出血x24小时 2.无明显排斥x24小时（无发热SBPV90） 3.自主呼吸功能不需要呼吸机辅助呼吸17.自杀企图（包括一氧化碳中毒） 收治标准 1.自杀预防 2.需要医务人员密切观守 3.需要心脏监护 转出标准 1.稳定生命体征 2.床边心理的医疗,可易达到 3.内科医师医病转出