2022年湖北省乡村振兴科技创新示范基地绩效评价报告（格式）.docx

附件2湖北省乡村振兴科技创新示范基地绩效评价报告科创基地名称：建设单位：（盖章）科创基地所在地：市（州）县（市、区）联系人及电话：填报日期：年月日湖北省科学技术厅2023年制建设单位诚信承诺书承诺：我单位所报2022年湖北省乡村振兴科技创新示范基地绩效考核报告中所有事项均属实、数据准确有效、无虚假现象。如有违反上述承诺的不诚信行为，我单位愿意承担由此引发的全部责任和风险。法人代表（签字）：单位（盖章）年月日县（市、区）科技管理部门审核意见:（公章）年月日地市（州）科技管理部门审核意见：（公章）年月日基本信息表基地名称基地建设单位（企业名称）基地所在市州基地所在县市区基地场地规模（亩）企业负责人职务/职称手机正式员工人数联系人手机科创基地创新团队人员情况序号姓名所在单位职称/职务任务分工是否为科技特派员或三区人才1234产学研合作序号合作单位合作内容（简要表述，20字以内）合作时间经费往来（万元）是否有经费往来凭证12342022年科创基地自有科技成果专利序号专利类型专利名称受理时间授权时间1234新品种、技术标准、软著、科技果登记、科技成果评价、科技奖励序号类型名称取得时间1234其他序号类型名称取得时间1232022年科创基地示范带动示范带动企/种养大/匕合作社匕数量示范带动面积（万亩）技术培训场次（次）技术培训人数（人）带动贫困户（户数）带动增收（万元/户）2022年科创基地新闻媒体推介序号新闻媒体或平台报道名称1232022年湖北省乡村振兴科技创新示范基地绩效评价报告（编写提纲）一、2022年科创基地建设概况二、2022年科创基地三级联动情况地方政府出台科创基地相关政策及省市县三级科技管理部门联动情况三、2022年科创基地产学研合作情况1 .产学研合作进展与创新团队人员服务情况2 .科创基地取得的科技成果情况四、2022年科创基地示范带动情况科创基地开展技术服务、技术培训、成果转化等示范带动活动情况和成效五、科创基地社会显示度及影响力1. 科创基地现场展板情况（展板内容、规格等参考模板）2. 新闻媒体推介情况六、相关附件1.企业营业执照及法人证明；3. 场地规模证明（土地证书或流转合同等）；4. 2022年科创基地产学研合作证明（按单项产学研合作协议、资金来往证明、技术人员服务情况）；5. 2022年科创基地取得自有科技成果证明；6. 2022年科创基地开展技术服务、培训及示范带动成效证明；7. 2022年科创基地现场展板标牌情况；8. 2022年科创基地新闻媒体推介情况；9. 2022年科创基地财务报表及附注等财务证明；10. 方政府出台科创基地相关政策情况；11. 其它相关证明材料。