医院医嘱制度.docx

医嘱制度一、目的：提高医嘱的准确性、高效性，提高工作效率和医疗安全。二、依据：中华人民共和国医师法、医疗事故处理条例。三、适用范围：全院四、职责：（一）医务科负责监督检查与考核评价等工作；（二）科主任负责指导检查与落实；（三）相关工作人员知晓并执行。五、内容：（一）、医嘱制度1 .医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医师才可以下达电子医嘱。没有处方权的医师只能在带教医师指导下开医嘱。并由带教医师审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医师承担。2 .医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单，门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。3 .新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出；急诊病人、危重病人医嘱一般要求在半小时内开出；病情变化可以随时开具医嘱。4 .医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求，下达医嘱的时间要精确到分。5 .药物医嘱需写明药物的中文通用名称、用量、用法、数量，静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。6 .医师下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。7 .医师在开出辅助检查医嘱（如影像、病理、心电图等），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医师或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。临床医师对某些重要临床检查的原因、目的、结果及处理意见要记录在病程记录中。8 .长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、饮食、体位、其他护理要求如陪伴、病危（病重）、生命监测项目、一般治疗、药物使用等。9 .临时医嘱项目包括检验和检查、临时用药、药敏皮试、穿刺操作、拟申请手术和术前准备、输血、输液、临时治疗等。10 .医师开出医嘱后要自查一遍，确认无误。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。护士应及时查对、执行医嘱，并注明执行时间。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医师进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照模糊医嘱的澄清流程执行。11 .如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。12 .护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺复苏抢救流程对病人先进行紧急处置，并及时报告医师。13 .口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医师不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要核对患者身份并复述医嘱内容，经下达医嘱医师确认及双人核查无误后方可执行，执行后记录于县妇幼保健院抢救用药记录本上，医师、护士签名，保留所用药品空安甑，以备查对。抢救结束后6小时内，医师根据抢救用药记录补开医嘱，护士在医嘱单上签名，护士据实补记护理记录单，并加以说明。14 .病人术后、转科、分娩后，应停止术前和产前医嘱，重开医嘱；必须在长期医嘱中注明，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。15 .如果临时医嘱开出后发现需要更改。护士未执行的情况下，医师可在医嘱系统修改，并确认；已经执行过的临时医嘱不能再取消。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。16 .由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。17 .医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验不断提高医疗质量。（二）、执行医嘱流程1.医嘱处理护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对。2 .查对医嘱无质疑后确认医嘱。3 .医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4 .医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5 .医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医师回馈。