云南省医疗机构制剂不良反应事件报告表.docx

附件1云南省医疗机构制剂不良反应/事件报告表报告类型：新的口严重口一般口报告单位类别：医疗机构配制企业其他口患者姓名：性别：男女口出生日期：年月日民族：体重（kg）:联系方式：原患疾病/中医诊断：医院名称：科室：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有口无口不详家族药品不良反应/事件：有口_无口不详相关重要信息：吸烟史饮酒史妊娠期肝病史口肾病史过敏史口其他口医疗机构制剂批准文号（备案号）制剂名称配制单位制剂批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑制剂并用药品/制剂不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口表现：死亡直接死因：死亡时间：年月日不良反应分析：1 .用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？是口否口2 .反应是否符合该医疗机构制剂已知的不良反应类型？是口否口不明口3 .停药或减量后，反应是否消失或减轻？是口否口不明口未停药或未减量口4 .再次使用可疑医疗机构制剂后是否再次出现同样反应？是口否口不明口未再使用口5 .反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是口否不明口对原患疾病的影响：不明显病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口关联性评价报告人评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告人信息联系电话：职业：医生口药师口护士口其他口签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月0备注