泰安市基本医疗保险协议定点医疗机构新增申请表.docx

医疗机构名称申请日期年月日经营地址国家编码成立时间年月日经营许可到期日年月日法定代表人身份证号码主要负责人身份证号码医保联系人联系电话单位类别综合口中医口中西医结合口口腔口民族医口专科其它单位级别诊所口社区口一级口二级口三级其它申请定点类型住院口门诊慢特病口门诊统筹口普通门诊刷卡营业执照统一社会信用代码医疗机构执业许可证许可证编号电子邮箱法定代表人签字（章）医疗机构盖章医保经办机构意见经办人签字分管负责人签字科室负责人签字主要负责人签字新增申请表药店名称申请日期年月日国家编码申请类型口零售药店口门诊统筹药店经营地址成立时间年月日经营许可到期日年月日法定代表人身份证号码主要负责人身份证号码医保联系人联系电话经营方式口连锁直营药店口连锁加盟药店口单体零售药店营业执照统一社会信用代码药品经营许可证许可证编号电子邮箱药店法定代表人签字（签章）药店单位盖章保办构见医经机意经办人签字分管负责人签字科室负责人签字主要负责人签字泰安市基本医疗保险大病特药“双通道”定点零售药店申请表药店名称申请日期年月日经营地址国家编码成立时间年月日经营许可到期日年月日执业药师配备情况（人）药店总人数（人）法定代表人身份证号码主要负责人身份证号码医保联系人联系电话经营方式口连锁直营药店连锁加盟药店单体零售药店营业执照统一社会信用代码药品经营许可证许可证编号电子邮箱药店法定代表人签字（签章）药店单位盖章医保经办机构意见经办人签字分管负责人签字科室负责人签字主要负责人签字泰安市基本医疗保险定点医药机构变更申请表申请单位申请时间年月日国家编码联系人联系电话变更内容变更项目变更前变更后批准变更机关批准时间年月日法定代表人签字（签章）医药机构盖章医保经办经办人签字分管负责人签字机构意见科室负责人签字主要负责人签字申请单位申请时间年月日国家编码联系人联系电话止务议中服协中止原因中止协议起止日期年月日一一年月日除务议解服协解除原因解除协议日期年月日法定代表人签字（签章）医药机构盖章保办构见医经机意经办人签字分管负责人签字科室负责人签字主要负责人签字医用设备清单填报单位（章）：填报日期:序号设备名称型号生产厂家数量药品配备统计表序号药品类别药品名称生产厂家剂型剂量注：药品类别是指西药、中成药、饮片附件8从业人员名册填报单位（章）：填报日期:序号姓名身份证职位联系方式123456789101112131415医师、护理、医技、药剂等专业技术人员信息登记表填报单位（章）填报日期:序号类别姓名性别身份证号执业证书编号执业证书发证机关专业技术职称123456789101112131415