2022卒中一级预防急性期二级预防各时期血压管理及降压药物选择（全文）.docx
2022卒中一级预防/急性期/二级预防，各时期血压管理及降压药物选择（全文）22个国家针对卒中的危险因素研究结果提示,90%的卒中可归因于10个常见的危险因素，其中高血压仍是导致卒中的首位原因，也是可控的危险因素之一。正规的血压测量是诊断的关键，应使用经过认证的全自动电子血压表，静息5min坐位连续3次测量，取平均值。诊室高血压诊断标准140/90mmHgo测量家庭血压时，建议连续测量5天,取平均值，每天早晚各测1次血压，家庭高血压诊断标准13585mmHg,适用于血压不稳定者。动态血压监测的高血压诊断标准24h130/80mmHg,白昼13580mmHg,夜间12070mmHg,适用于隐匿性高血压及药物控制不良的高血压患者判断。卒中一级预防的血压管理中国卒中防治指导规范（2021版）指出，高血压高危因素包括高摄入盐、吸烟、高脂血症、糖尿病、遗传病史等。单纯生活方式调整控制血压的观察期不宜超过3个月，对于生活方式调整无效者，应及时启动降压药物治疗。高血压控制目标普通高血压患者应降至140/90mmHg以下。能耐受者或部分高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHgo卒中一级预防推荐将140/90mmHg作为标准降压目标在患者可耐受的前提下进一步降至理想血压12013080mmHg以下。卒中急性期血压管理卒中发病24h内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性。缺血性卒中主要由动脉粥样硬化血栓形成，收缩压和舒张压升高均可增加卒中的患病率，单纯收缩压升高可能是更重要的危险因素。约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，主要原因包括疼痛、恶心、呕吐、颅内压升高、意识模糊、焦虑及卒中后应激状态等。缺血性卒中血压管理目标血管再通稳定后，血压应控制在140/90mmHg以下或较基础下降20mmHg,但不低于100/60mmHg;血管重建不佳或有血管再闭塞风险者不建议将血压控制较低；对于拟行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，术前血压应控制在180/105mmHg以内,整个手术过程中建议收缩压控制在180mmHg以下，血管开通后建议收缩压控制在140mmHg以下；静脉溶栓治疗前血压应控制在180/105mmHg以内，并且在静脉溶栓后的24h内维持这一血压水平。药物选择急性缺血性卒中患者急性再灌注治疗使用抗高血压药物是合理的，若患者符合其他急性再灌注治疗条件，血压185/110mmHgo使用拉贝洛尔10-20mg于1-2min内静脉注射，可重复1次。尼卡地平5mg静脉注射,可515min滴定加量2.5mg/h,最大剂量15mg/h,达到目标血压后调整药物剂量以保持血压在合适范围。氯维地平1-2mg/h静脉注射,可滴定加量,每25min加量1倍，直到目标血压，最大剂量21mgho其他药物（如依那普利也可考虑,如果血压不能保持在185/105mmHg,则不应使用阿替普酶。溶栓或其他急性再灌注治疗期间或治疗后的血压管理，应保持血压180/105mmHgo如果血压不能控制或舒张压140mmHg,可考虑静脉注射硝普钠。出血性卒中血压管理急性出血性卒中是由于小动脉痉挛、缺血、缺氧等造成细小动脉通透性增加，引起漏出性出血或细小动脉管壁破裂出血，小动脉或微动脉瘤破裂出血，大脑中动脉与其所发出的深穿支呈直角，易受较高压力血流的冲击,在病变基础上破裂出血。降压目标蛛网膜下腔出血患者在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用阵痛药物和抗高血压药物将收缩压控制在160mmHg以内，平均动脉压应控制在90mmHg以上并保持足够的脑灌注压，静脉药物可考虑用尼卡地平、拉贝洛尔及艾司洛尔等。急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压,当收缩压180mmHg时，可使用静脉抗高血压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度。脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。160/90mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。药物选择静脉抗高血压药物：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；口服抗高血压药物：长效钙通道阻滞剂、血管紧张素受体抑制剂等；注意事项：静脉药物避免使用硝普钠。卒中二级预防的血压管理降压目标推荐血压控制在140/90mmHg以内，可耐受的情况下降至130/90mmHg的理想血压水平。中国卒中防治指导规范（2021版）个体化治疗中，建议对卒中患者进行血管评估、病因查找及危险因素评估，决定降压治疗目标。对于小血管闭塞型患者收缩压13OmmHg,可能是提示降低颅内出血比例。低血量动力原因导致的卒中患者，应权衡降压幅度与速度对脑血流动力学的影响。卢页内大动脉狭窄（狭窄率70%99%）患者血压控制在140/90mmHg以内是合理的。合并糖尿病的患者建议血压控制在130/80mmHg以内。严重双侧颈动脉狭窄（70%）患者需警惕较低血压可能增加卒中风险。启动降压时机既往未接受高血压治疗的患者，发病数天后若血压140/90mmHg,启动降压治疗。既往有高血压病史，且长期接受降压治疗的患者，发病数天后启动降压治疗。发病后期预防对于卒中后病情稳定的患者，若血压持续140/90mmHg,且无禁忌证，可开始启动降压治疗，一般选用发病前的降压药物。
