晚期血吸虫病巨脾型临床路径.docx

晚期血吸虫病巨脾型临床路径一、晚期血吸虫病巨脾型临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断必须符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准(ICD-10：B65.205)；行巨脾切除术和或断流术(ICD-9-CM-3：41.501,38.876,42.911,54.72)。(二)诊断依据。1.符合晚期血吸虫病诊断标准：根据中华人民共和国卫生行业标准WS261-2006血吸虫病诊断标准。(1)长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。(2)临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现。(3)粪检查获虫卵或毛坳，直肠活检发现血吸虫卵。(4)免疫学检查阳性。(5)诊断标准：疑似病例：具备(1)和(2)o确诊病例：具备(1)、(2)、(3)o临床诊断病例：具备(1)、(2)、(4)o2.有巨脾、脾功能亢进症状、体征和(或)不同程度食管静脉曲张。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床血吸虫病学（人民卫生出版社，2009年）、临床诊疗指南一外科学分册（人民卫生出版社，2006年）、寄生虫病的外科治疗（人民卫生出版社，2011年）、门静脉高压症的最新进展（山东科学技术出版社，2005年）、晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法和晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案（卫办疾控发（2005）29号）。1.单纯脾切除；2.脾切除加断流术（贲门周围血管离断术）和（或）大网膜包肾。（四）标准住院日为14-18天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准；2 .脾肿大11级及11级以上伴重度脾功能亢进（WBC<2.0×107L,PLT<3O×1O7L）无论有无食管胃底静脉曲张者；3 .脾肿大11级及11级以上伴中度脾功能亢进及食管胃底静脉曲张者；4 .肝功能分级标准达到肝功能Child-PughA或B级，无明显心、肺、肾功能障碍或经积极治疗后可耐受麻醉和手术者。5 .原则上年龄65岁，年龄大于65岁者要全面评估慎重考虑。(六)术前准备(1-3天)。全面评估病人，包括：年龄、全身状况、心、肝、肺、肾功能。重点评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、出血风险以及肝脏和门静脉的血流动力学状况和心脑血管等功能。1 .必须检查的项目(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血；血吸虫免疫学检查；(2)血型、凝血功能、输血前五项、肝肾功能、电解质、血糖、血氨、AFP、HBV-DNA;(3)心电图、胸片、B超、胃镜。2.选择检查的项目(1)内镜超声检查术(EUS)；(2)影像学检查：CT血管成像(CTA)和(或)磁共振门静脉系血管成像；(3)心、肺功能；(4)骨髓细胞学检查。(七)药物选择。1 .围手术期抗菌药物选择：按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)执行。2 .根据病情选择护肝以及对症、营养支持治疗药物。（八）手术治疗。1.手术日为入院第4-5天。3 .麻醉方式：全身麻醉。4 .手术术式选择：单纯脾切除术；脾切除加贲门周围血管离断术和（或）大网膜包肾术。5 .术中输血视情况而定。（九）术后恢复时间在术后第1-9天。1.术后复查的项目：术后必须复查的项目：血常规、肝肾功能、电解质、血氨、凝血功能、B超、胸片。2 .术后可选择复查的项目：内镜超声检查术（EUS）.CT血管成像（CTA）和磁共振门静脉系血管成像（MRPVG）。3 .术后主要处理：监测生命体征；一般在术后3-4天拔除腹腔引流管；维护肝功能，禁用一切对肝肾有损害的药物;营养支持治疗；应用广谱抗生素预防感染；预防或治疗腹水,维持水、电解质和酸碱平衡；监测凝血功能和血小板数量，必要时应行抗凝祛聚疗法。手术并发症的治疗。（十）出院标准。1.一般情况好，可进半流食。4 .伤口愈合良好，无腹水或服利尿剂可控制。5 .血小板降至500Xl（）9L及以下。6 .肝生化检查基本正常。7 .没有需住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析。有影响手术实施的其它合并症或出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长、费用增加者，及时退出路径。二、晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单适用对象：第一诊断为巨脾型晚期血吸虫病（ICDT0：B65.:205）行巨牌切除术和或断流术（TCD-9-CM-3：41,501,38.876,42,911,54.72）姓名性别年龄门诊号住院号入院日期出院日期标准住院日时间住院第1天住院第2-4天住院第5-6天询问病史与体格检（术前准备日）（手术日）查明确诊断手术完成病历书写上级医师查房术者完成手术记完善检查改善肝脏储备功能录主上级医师查房术前讨论，确定手术方案麻醉师完成麻醉要完成上级医师查房完成必要的相关科室会诊记录诊记录病人及（或）其家属签署手术知情完成术后病程记疗确定诊断和初定手同意录工术日期书、自费用品协议书、输血知情同意上级医师查房作预约各种特殊检查书术前小结和上级医师查房纪录向病人及其家属交待围手术期注意事项向病人及（或）其家属交待手术情况和术后注意事项长期医嘱：长期医喝：长期医嘱：普通外科护理常规普通外科护理常规普通外科术后护二级护理二级护理理常规低脂软食低脂软食禁食水病人既往基础用药病人既往基础用药胃肠减压接负压改善肝脏储备功能的药物改善肝脏储备功能的药物吸引记量尿管接袋记量重临时医嘱：临时医嘱：腹腔引流管接袋血常规、尿常规、大血红蛋白低于80gL,输血纠正贫记量点便常规+潜血血记24h出入量肝肾功能、电解质、术前医嘱：明日在全麻下行脾切除抗菌药物医血型、凝血功能、或加选择性贲门周围血管离断术或加其他特殊医嘱血氨、甲胎蛋白、各种选择性贲门周围血管离断术和（或）临时医嘱：11S肝炎病毒大网膜固定术心电监护、吸氧学指标检测、感染性疾术前1天流质饮食补充血容量病筛查胸片、心电图、腹部超声、上消化道领餐、胃镜 手术日晨置胃管、尿管 手术日前晚口服泻药或手术日晨乳果糖灌肠 抗菌药物：术前30min使用 麻醉前用药 备血止血药物应用时间住院第1天住院第2-4天住院第5-6天主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估及计划 指导病人到相关科室进行检查早晨静脉取血术前沐浴、更衣、备皮术前肠道准备、物品准备术前心理护理生命体征监测手术后心理与生活护理指导并监督病人术后活动指导呼吸体位排痰病情变异记录无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第78天（术后第13天）住院第914天（术后第49天）住院第1518天（出院日术后第1013天）主要诊疗工作注意观察体温、血压等生命体征及神志 注意腹部体征、引流量及性状 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染 完成病程纪录 术后第1天拔除胃管 上级医师查房 评价肝功能、彩色多普勒超声复查，注意有无脾窝和胸腔积液、门静脉系统血栓形成，胸片复查注意有无肺部感染和胸腔积液 完成日常病程记录和上级医师查房纪录 根据血小板水平决定是否行抗凝祛聚疗法 术后第34天拔除腹腔引流管 上级医师查房，确定出院口期 通知病人及其家属出院 向病人及其家属交待出院后注意事项术后第910天拆线 完成出院小结，将“出院小结”的副本交给病人或其家属时间住院第78天（术后第13天）住院第914天（术后第49天）住院第1518天（出院日术后第1013天）长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：普通外科术普通外科术后护理出院带药后护理常规常规门诊保健、康复和随诊一级护理二级护理嘱术后23周复查血常规，肝肾禁食、禁水饮食根据病情：术功能、血氨、凝血功能，注意血小板停胃肠减压后第24天进流质，变化尿管接袋记术后第56天半流质术后每36个月随访的检查项目：重量停引流记量肝肾功能、胃镜检或上消化道钢餐、B超。腹腔引流管根据病情术后第有必要时检查内镜超声、CT血管成像点接袋记量56天停抗菌药物（CTA）和磁共振门静脉系血管成像记24h出入临时医嘱：医量换药抗菌药物对症处理嘱临时医嘱：补液护肝、支持治换药疗对症处理肝及门静脉系统彩补充水和电超检查解质抗凝、抗血小板聚血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能集治疗（必要时）观察病人情观察病人情况出院准备指导（办理出院手续、交费况手术后心理与生活等）术后心理生护理出院宜教主要活护理指导并监督病人手护理指导并监督术后活动工作病人手术后活动指导呼吸体位排痰病情口无口有，原因：1口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.2.1.2.记录1.2.护士签名医师签名