重型肾损伤诊疗常规.docx

重型肾损伤诊疗常规【概述】重型肾损伤常指肾碎裂伤、断裂伤或肾蒂伤，伤情严重,危及生命，占肾损伤的lo%以下，常需紧急手术治疗。其致伤原因常为腰腹部遭受强大的直接暴力，如车祸、工伤所致。如肾脏原已存在疾病，轻微的直接暴力或间接暴力，可导致所谓自发性肾破裂或称病理性肾破裂。根据损伤原因及病理可分为三类：1.肾碎裂伤及断裂伤指肾实质多处深而长的撕裂，甚至肾脏横断或成为碎块，集合系统多有不同程度的破裂。多伴有严重休克。2 .肾蒂伤指肾血管破裂、断裂，或肾动脉黏膜断裂血栓栓塞，病情危急，多来不及抢救即死亡或伤肾缺血坏死。3 .自发性肾破裂指肾脏已存在疾病，如先天性肾盂输尿管交界处狭窄、肾积水、多囊肾、铸形肾结石、肾结核等，在遭受外力作用时发生撕裂或破裂，多为肾脏全层破裂或多处破裂。【临床表现】1.休克休克症状出现早且严重。为失血性和损伤性休克。4 .疼痛受伤侧腰部剧烈疼痛。5 .血尿肾碎裂伤可有严重血尿，但如血块梗阻输尿管，血尿可减轻或消失；如休克、无尿，血尿症状可能不明显；肾蒂损伤可无血尿表现。6 .叩痛及压痛受伤侧腰部压痛或叩痛明显。如属血肿或尿外渗所致腹膜后刺激，可发现同侧腹部轻度压痛、反跳痛和肌紧张。7 .包块受伤侧腰部可扪及包块。包块大小可随血肿或尿外渗范围而发生变化。肌肉发达者包块可能扪及不清。【诊断要点】1.依据受伤史，典型症状和体征。2 .超声诊断或CT检查此类紧急情况的伤员应在维持生命征的同时迅速进行超声诊断和增强CT扫描，可以快速发现肾脏碎裂程度和肾周血肿尿外渗情况，也可同时了解对侧肾功能和形态，为尽快制定进一步检查方案和紧急手术提供极有价值的资料。如增强CT发现肾裂伤及肾周血肿不严重，但肾脏不显影或较淡，肾皮质外周增强，应高度怀疑肾动脉损伤，及时行肾动脉造影DSA检查。3 .肾动脉造影DSA检查肾动脉DSA检查可明确肾动脉的栓塞、破裂或断裂，是诊断肾蒂伤最准确的方法，可为治疗方法提供明确指导，并可对致命性大出血进行抢救性肾动脉栓塞。【治疗方案及原则】治疗原则迅速抗休克治疗，维持生命体征平稳，以简便快速方法明确肾损伤的程度，迅速手术治疗，抢救生命。1 .全身治疗主要目的是为明确诊断和准备手术治疗争取时间。包括抗休克、止血、抗感染等。2 .手术治疗(1)肾碎裂伤的清创修补术：首先控制肾蒂，仔细探查伤肾情况，清除破碎、游离的肾组织，对有活跃出血的肾组织应尽量保留，肾裂伤修补法对多处肾实质进行缝合。对于孤立肾或对侧肾脏功能不明的情况下，要尽全力保留伤肾,甚至可将伤肾切除于低温下工作台手术修补完成后于骼窝内行自体肾移植。(2)肾部分切除术：肾脏一极严重碎裂伤无法修补可行肾部分切除术。(3)肾切除术：肾脏严重碎裂伤，尤其是贯通火器伤、大出血无法控制危及生命者，严重肾蒂伤如破裂、血栓形成,肾脏热缺血时间过长，功能无法恢复或血管无法重建者，在确定对侧肾功能正常的情况下，可行肾切除术。(4)肾血管重建术：肾蒂损伤明确诊断较早、伤肾缺血时间在12小时以内、对侧肾功能情况不明确时，可考虑伤肾肾血管重建术。