医疗、工伤、生育管理考评细则.docx

医疗、工伤、生育管理考评细则一、总则：以基本医疗保险诊疗常规（广东科技出版社出版）、广东省基本医疗保险和、工伤保险、生育保险药品目录（2010年版）、处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号）、年度珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议为考核标准。二、日常管理（一）科主任（护士长）、医保管理员按时参加医保培训和医保例会。未参加减1分/人次。根据签到记录考核。（二）医参保病人在住院一览表上有明显标示，无标示减02分/人次。医保办不定期抽查。（三）医参保病人入院24小时内完成身份证号码登记和或医保卡识别，及时到住院处进行登记确认，未按时完成和确认减0.5分/人次。当月扣分上限5分。（四）及时解答或向医保办反映医保病人提出的问题，如果因态度或沟通方式不当，造成病人投诉到医院减2分/次，投诉到市区主管部门减10分/次。根据投诉记录考核。（五）严禁帮助非医保病人骗保、帮助医保病人造假（疾病诊断、病历记录、辅助检查报告、处方等），违规减10分/例。三、就诊管理（一）严格掌握出入院标准，及时做好外伤病人申报工作，完善病历记录。出现轻病住院、门诊截留有住院指征病人时，减5分/人次。医保办抽查运行、归档病历及门诊收费发票明细。（二）严格掌握基本医疗和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药；严格掌握顺产、剖宫产指征。违反规定减5分/人次。抽查运行、归档病历。（三）按*五院知情同意书签署指引完成相关同意书签署，未签署减1分/项。抽查运行、归档病历。（四）非精神病人连续住院时间超过5个月，工伤病人连续住院时间超过90天，及时书面报医保办。未报减2分/例。（五）医参保病人出院带药不按基本医疗保险诊疗常规要求的，减1分/例。抽查归档病历。（六）按处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求及医保有关规定书写处方，不规范处方减05分/张。检查医保门诊处方，由药剂科负责。四、费用管理：日常费用监控和每月费用审核考核。（一）医参保病人出院结算时，准确、规范录入出院诊断，准确选择结算项目、方式。特殊病例先与住院收费处和或医保办电话沟通，预结算无误后再通知病人到住院处结算。错误结算减5分/例。（二）医参保住院病人费用超过100OO元和或费用超过5000元同时药占比超过科室指标时，必须在24小时内到医保办申报登记。未申报减1分/例。（三）医参保住院病人严格执行临床用药原则，正确理解基本用药、控制药和自费药。凡出现药占比超标，减2分/百分点。当月扣分上限10分。（四）每月医保、工伤、生育保险例行检查中发现并经医务科、质控科、药剂科共同认定为不合理用药的病例，减5分/每例。（五）市、区基金中心认定的违规病例，减10分/例。（六）医参保病人药品比例低于科室指标，每降低1个百分点加1分。当月此项加分上限20分。（七）医参保病人成本控制好，科室毛利率超过40%,每增加1个百分点加1分。当月此项加分上限20分。（八）月度医保考评中未发现违规现象，加5分。（九）市、区基金中心检查时，未发现违规现象，加10分。（十）为配合医保各类检查承担额外工作、为医保管理提出合理化建议科室，加10分/次。五、计分办法（一）每月医保考核基本分值为100分/核算科室，根据考核加减分进行累计，考核总分不设上下限值。（二）为保障各科室考核数据的公平，月度计分根据抽查病例数或项目进行加权平均，年度计分根据出院人次、出院费用总额分段设置上浮比率。（三）当月扣分设定上限的项目，次月扣分上限进行累加，扣分中断后重新开始计算。