麻醉科医师晋升副主任医师专题报告病例分析（尿毒症患者腹腔镜阑尾切除术麻醉处理）.docx

麻醉科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：2022年9月28日尿毒症患者腹腔镜阑尾切除术麻醉处理尿毒症患者病情复杂，常合并严重的贫血、低蛋白血症、高血压、水电解质紊乱、凝血功能障碍、组织水肿、重要器官功能异常等症状，这给需要手术治疗患者的全身麻醉(简称全麻)带来挑战。严重尿毒症全麻病例少见，现将我院收治的1例报道如下。1.病例资料患者，女，65岁，50kgo于2016-04-09因阑尾炎”急性阑尾炎入住我院外科进行治疗。临床诊断为急性阑尾炎，拟在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。既往尿毒症3年，2015年开始透析，每周2次；患者于当天下午行血液透析。术前各项检查：(1)血常规：白细胞(WBC)7.2×109U红细胞(RBC)4.1×1012L血红蛋白114gLs红细胞压积(HCT)33.5%、血小板(PLT)158×109Lo(2)肾功能:尿素(UREN)19.55mmolLs肌酊(CR)810.0molLx尿酸(UA)417.0molLx二氧化碳结合力(C02CP)19.4mmolLo(3)电解质：K+3.47mmolLxNa+142.0mmolLxCL-Io3.8mmolLCa2+2.21mmolLo(4)肝功能：谷丙转氨酶(ALT)17U/L谷草转氨酶(AST)20U/L碱性磷酸酶(ALP)40ULo(5)心电图及胸透：未见异常。患者进入手术室连接监护仪：血压(BP):185106mmHg、血氧饱和度（SPO2）94%、心'冢HR）88次min.右上肢有血液透析管，于左上肢建立静脉通道，测量血压。麻醉诱导依托咪酯（用等量的生理盐水稀释共计20ml）10ml,阿曲库钱37.5mg,芬太尼0.15mg后插管,机械通气。麻醉维持七氟酸吸入泵注瑞芬太尼0.130.20gkg1min气管插管后气道压21CmHg,气腹后升至28CmHg。手术开始双上肢均被覆盖，建立气腹及体位头底脚高约30°左侧倾斜15。）。手术时间50min,术中未再追加肌松剂根据血压,心率调整七氟酸的浓度（5%1%）。术中监测呼气末CO2（PETC02）。手术结束患者自主呼吸恢复，观察IOmin潮气量（VT）300mlkg,呼之睁眼，不能耐受气管导管，脱氧5min成功后拔管，同时吸出大量白色粘痰。神志清楚，生命体征平稳（BP16082mmHg,HR75min）o术中输液复方氯化钠400mlz尿量200mlo送入泌尿外科病房交班：BP17072mmHgsSPO294%、HR83次/min、P18次/min。术后第1天访视患者未诉明显不适，疼痛不明显。心电监测：BP15076mmHgsSPO297%、HR76次/min、P21次/min。2.讨论急性阑尾炎（AA）是外科急诊最常见的疾病，而阑尾切除术是已广泛开展最常见的急诊手术。腹腔镜下阑尾切除术（LA）已开始广泛应用。后者有住院时间更短，恢复更快，术后疼痛更轻，伤口愈合更快，能早起下床活动和切口感染率低等优点。老年人由于多脏器功能退化，并伴有心血管系统疾病，与65岁以下人群相比对麻醉的耐受力及应激调节能力较差，给临床麻醉医师带来较大的挑战。本病例为尿毒症患者非肾脏手术，患者术后仍需继续透析。因此，麻醉时要尽量选择不依赖肾脏代谢的药物。充分的镇痛能减少患者对手术麻醉的应激反应，减少镇静药物的用量，在短小镇静药物的辅助下更进一步缩短麻醉苏醒时间,改善苏醒质量。瑞芬太尼：不依赖肝肾代谢，反复使用无蓄积、超短效、易调整。丙泊酚：对肾功能的影响取决于对循环的影响。顺式阿曲库钱：主要通过Hoffmann方式代谢,不同患者药物动力学差异很小，可安全应用于临床包括老年、小儿和肝肾功能不全及严重心血管疾病患者。琥珀胆碱：禁用高血钾患者，此例患者肾脏功能异常、钾代谢异常，建议不选用该药物。维库浸镀：主要在肝脏代谢，代谢产物肌松作用很弱，但如果重复给药将使神经肌阻滞延长。七氟烷和异氟烷：产生的氟离子不足以产生肾功能损害。肾衰竭患者输液原则为负量补充，即根据损失液体量补充。术中必须注意镇痛充分,防止因镇痛不足使体内儿茶酚胺释放，加重肾脏功能的损害。机控呼吸避免气道压力过高，PEEP和IPPV可使静脉回流减少、Co下降，影响肾功能，不宜使用。肾衰进行血液透析治疗的患者对感染和创伤的抵抗能力明显下降，对合并症状的阑尾炎患者需要尽快手术治疗，去除病因，预防疾病出现严重的并发症。透析人群手术危险因素比正常人群多，围手术期处理非常重要，尽可能改善贫血、心肺疾患，营养不良、纠正水、电解质紊乱和凝血机制异常。术中、术后重点监测心肺功能变化，严格限制输液量，手术当天入量不要超过2L,控制补液速度。术中气腹会造成高碳酸血症，术中、术后应给予持续吸氧，尽可能避免酸中毒发生或加重。密切观察出、凝血情况，防范出血。对于尿毒症透析患者，腹腔镜阑尾切除术具有以下优势：（1）切口小、恢复快、免疫系统影响小，对患者的组织愈合能力和降低感染机会有利；（2）损伤小，可以减少透析人群的出血。（3）有利于腹膜的完整性。