医保管理及审计反馈整改调研报告.docx

医保管理及审计反馈整改调研报告根据*市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知（*医保函（*）*号）文件精神，我局高度重视，认真组织，现将有关工作报告如下：一、对关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示（*医保（*）*号）文的执行情况（一）已支付情况。*年*月*日至*年*月*日，已经支付*间定点医院医保住院费用结算差额超支费用补偿金额。（二）*年度医保费用年终清算时已录入情况。根据市局文件精神，在*年*月对*县定点医院进行*年度医保费用年终清算时，将医保住院费用结算差额超支费用补偿金额以“增加费用”的方式录入，作为支付或多付情况下的抵扣冲减。（三）尚未支付情况。尚未支付医保住院费用结算差额超支赛用补偿*元。其中：*.城镇职工。在*年*月对*县定点医院进行*年度医保费用年终清算时,由于部分定点医院目前已不是城镇职工医保定点医院，所以未能在*年度清算工作中将城镇职工医保住院费用结算差额超支费用补偿金额录入作支付或抵扣冲减，合计*元。详细数据为：*县慢性病防治站*元；北坡镇卫生院*元；乐民镇卫生院*元；建新镇卫生院*元，江洪镇卫生院*元；河头镇卫生院*元；草潭镇卫生院*元；港门镇卫生院*元；洋青镇卫生院*元。*.城乡居民。*县慢性病防治站近几年没有住院业务，不在*年度医保费用年终清算名单，所以未将该站城乡居民医保住院费用结算差额超支费用补偿金额*元进行支付。二、*年度定点医疗机构的医疗服务协议的签订情况目前，正在开展协议签订工作。下一步，按照市局统一部署，加快工作进度，尽快完成签订工作。三、基金拨付情况和建议（一）基金拨付情况。*年度*月，拨付定点医疗机构城乡居民基本医疗保险住院费用预付款*元；拨付定点医疗机构城镇职工基本医疗保险住院费用预付款*元。（二）关于住院费用预付款方案的建议*.市局预付款指导思想。*市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法（*医保（*）*号）第三章病种分值结算第十二条指出：“定点医疗机构的月预付资金总额，按照该定点医疗机构上年度医保统筹基金发生额的月平均值的*%确定，医疗保障经办机构每月*日前将预付款划拨给定点医疗机构J*县医保定点医院概况。在落实省审计要求对*年度*县医保定点医疗机构住院费用清算欠款的追缴工作、*县医疗保障局积极开展“织密基金监管网，共筑医保防护线”集中宣传活动、常态化打击欺诈骗保等行动下，*县医保定点医疗机构严格遵守基本医疗保险有关政策，采取有效措施控制医疗费用不合理增长。*.当前预付款困惑。*县医保定点医疗机构医疗保障业务得到有效开展,总体氛围良好。*年度以来，部分定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金报销费用相对于上年度（*年度）有不同程度的降低。若再与“上年度医保统筹基金发生额”为参考作为预付方案时，未能有效和真实反映当前统筹基金报销费用，将会造成超出实际统筹基金报销费用进行预付的情况，进而影响预留金额度和年度清算工作，大大增加了医保基金支付风险。*.建议。定点医疗机构的月预付资金，建议按照“该定点医疗机构上月医保统筹基金发生额”作为参考值，更加灵活和有效地支持定点医疗机构的医保运作，同时也有效地规避了基金支付风险。四、审计整改情况（*年多付的基金的追缴情况）（一）*年度清算欠款的追缴工作。根据省审计、市医保局、社保局会议纪要关于要求对*年度*县医保定点医院住院费用清算欠款的追缴工作部署，确保医保基金安全、平稳运行，结合我县定点医院实际制定了追款计划，具体需追款：*元（城乡居民*+城镇职工*）;已追款：*元（城乡居民*+城镇职工*）;完成率：*%;尚需追款：城乡居民*元。目前，对*年度*县医保定点医院住院费用清算欠款的追缴工作正在有效开展中，并争取在*月底前完成。（二）退回*年*%考核金费用情况。根据广东省审计厅审计报告（粤审金报（*）*号）、关于*年度*市取消和暂停医保定点资格医院不予返还考核金的通知（*社保（*）*号）及*年度基本医疗保险定点医疗服务协议“本年度内被取消资格或暂停医保服务的，年度考核将视同不合格，不予返还年度考核金”的规定及省审计组要求，*中新医院需退回城乡居民基本医疗保险*年*%考核金费用*元；需退回城镇职工基本医疗保险*年*%考核金费用*元。*华溪医院需退回城乡居民基本医疗保险*年*%考核金费用*元。现就追缴情况说明如下：*中新医院。*年*月*日，*县医疗保障服务中心（甲方）与*中新医院（乙方）法人代表签订违规享受*市医疗保险待遇分期退款协议书，鉴于乙方不能一次性退回*年*%考核金费用，经甲乙双方协商达成退款协议,甲方同意乙方按分期退款计划表分*期退回*年*%考核金费用至甲方银行账号。（*）*年*月*日，乙方已通过银行转账的方式完成第*期的退款。其中：退回城乡居民基本医疗保险*%考核金费用*元，退回城镇职工基本医疗保险*%考核金费用*元。（*）*年*月*日，乙方已通过银行转账的方式完成第*期的退款。其中：退回城乡居民基本医疗保险*%考核金费用*元，退回城镇职工基本医疗保险*%考核金费用*元。*华溪医院。*县医疗保障服务中心自*市社会保险基金管理局下发追款文件后，已多次约谈该院法人代表退回城乡居民基本医疗保险*年*%考核金费用。目前，该院尚未启动退款相关工作。（三）追回跨省重复参保并享受医保待遇的情况。根据*市社会保险基金管理局关于追回部分人员跨省重复参保并享受医保待遇的通知（*社保（*）*号）文件精神，现将有关追缴通知如下：周春燕在广东省*市参加基本医疗保险的同时，在其他省份重复参保，并利用省际间信息不共享的漏洞实现“一票多报”，*年涉及在广东医科大学附属医院报销*元。该项追缴工作已于*年*月*日完成，*元已追回。（四）下步追款计划。下步，努力提高思想认识和政治站位，以省审计、市医保局和市社保局文件精神为指导思想，继续加强对*中新医院和*华溪医院追缴*年度*%考核金费用、对*中医医院追缴*年度医保住院费用清算欠款。同时，经*县医疗保障局局务会讨论决定，启动司法程序，对“*中医医院*年度医保住院费用清算欠款”、“*华溪医院需退回的*年度*%考核金费用”进行起诉追款，密切关注和跟进退款进度，尽快完成退款工作。