院感管理制度.docx

院感管理制度1、科室医院感染管理质量三级质控负责人2、检查频次：每月至少1次，每月25日之前完成。3、医院感染管理质量总结：下月月10日之前完成上月三级质控结果与二级质控反馈结果的分析与总结4、科室未在当月25日之前完成科室三级质控扣检查当月的考核分20分，未在下月10日之前完成讨论分析扣10分，无总结及改进各扣10分；未在时间节点完成科室三级质控的科室，感染管理质量考核组在下月检查时仍未补完成或完善的科室扣检查当月考核分40分。5、科室季度分析分别按感染管理科制定的医院感染管理和季度分析与改进模板已发给各科室，电子文档记录后打印，用拉杆文件夹保存备查6、医院感染管理三级质控负性问题讨论分析记录填写说明：参加人指科室医院感染管理小组成员必参加，讨论时可酌情增加其他医护人讨论发言指所有参加讨论人的发言记录，如讨论人有共同的原因分析及改进建议不必重复记录，可记录为某某发言同以上某某的改进建议。7、医院感染管理三级质控结果及持续改进填写说明：二级或三级质控项目无负性问题时请在相应栏内填写“无”；改进措施请针对负性问题改进；改进时限指提出的改进措施准备在哪个时限内落实,可写“立即”“当天”“一周内”“一月内”等，禁止写“持续改进”;改进效果指改进措施落买后跟踪检查时的状况，如1月22日跟踪已改进或已落实，或1月22日跟踪未改进或未落实等。8、医院感染管理三级质控结果及持续改进模板放入医院感染管理科发布在OA平台院感手册专栏20年各科医院感染管理三级质控分析与持续改进模板文件夹中，供科室使用。