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    麻醉知情同意书.docx

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    麻醉知情同意书.docx

    麻醉知情同意书二:性别年龄科别床号住院号姓名IIlIlll疾病介绍和治疗建议:根据您目前的病情及检查结果,考虑您患有1、需要在:O全身麻醉;C)椎管内麻醉;。神经阻滞;。全麻+硬膜外麻醉;。局部麻醉+强化;。其它麻醉下进行手术。麻醉是运用麻醉有关的基础理论、临床知识和技术以消除患者手术疼痛、尽可能保障患者安全,为手术创造良好条件。如果所选麻方法不能满足手术需要,麻醉医生根据具体情*兄改变麻醉方式(另行告知),以使顺利完成手术治疗。麻醉潸在的风险:麻醉中和麻醉后可能出现的潜在风险如下,有些不常见的风险可能没有在此列出:1.与原发病或并存疾病相关:脑出血,脑梗塞,脑水肿;高血压病,严重心律失常,心肌缺血/梗死,心力衰竭,肺不张,肺水肿,肺栓塞,呼吸衰,肾功能障碍或衰竭等。麻醉可诱发或加重已有症状,相关并发症和麻醉风险也显著增加。2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克,局麻药全身或神经毒性反应,呼吸和循环抑制,器官功能损或衰竭,精神异常,恶性高热等。3.与不同麻醉方法和操作相关:1)神经阻滞:血肿,气胸,神经功能损害,喉返神经麻痹,全脊麻,麻醉不完善或失败等。2)椎管内麻醉:腰背痛,尿失禁或尿潴留,腰麻后头痛,颅神经麻痹,脊神经或脊髓损伤,呼吸和循环抑制,全脊麻甚至循环麻停,硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫,穿刺部位或椎管内感染,硬膜外导管滞留或断裂,麻醉不完善或失败等。3)全身麻:呕吐、误吸,吸入性肺炎,肺不张,喉痉挛,支气管痉挛,急性上呼吸道梗阻,气管内插管失败,术后咽痛,声带损伤,环杓关节脱位,牙齿损伤或脱落,苏醒延迟等。4 .与有创伤性监测相关:局部血肿,纵膈血/气肿,血/气胸,心律失常,血栓形成或肺栓塞,导管打结或断裂,胸导管损伤,神经损伤等。5 .与输液、输血及血液制品相关:血源性传染病,热源反应,过敏反应,凝血病等。6 .与外科手术相关:失血性休克,严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停,压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。7 .与急诊手术相关:以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人,发生率较择期手术明显升高。8 .其它风险。_可供选择的其他方案:不麻醉()。主要风险:手术无法进行,患者疾病无法得到诊治:甚至病情危重,危及患者生命安全医生陈述:我已经告知患者将要施行的麻醉方式、及可供选择的麻醉方式,此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性,并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。由于病情关系及个体差异,依据现有医学科学技术条件,实行该麻可能出现无法预料或者不能防范的良后果和医疗风险,以充分交代说明,一旦发生所述情况,可能加重病情或危及生命,医务人员将按照医疗原则全力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意麻醉,请表明意愿并签字。医生签名:签名日期:年月日时分患者知情选择:一本人系患者(或授权委托人),医生已告知我将要进行的麻醉、可能发生的并发症和风险、其他方案及关于麻醉的其他相关问题,我同意/拒绝麻醉,并承担相应的风险和后果。患者签名:如果患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人在此签字。签名:与患者关系:时间:年月H时分本人属口医疗保险、口新农村合作医疗、口自费患者,我同意/拒绝在病情需要时使用自费的药物及医疗耗材。患者签名:如果患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人在此签字。签名:与患者关系:时间:年月日时分

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