急诊留观病历电子质控评分标准.docx

急诊留观病历电子质控评分标准科室：经治医师：病人姓名：门诊病历号:基本要求扣分标准分值得分1.急诊病人入观察室的应有急诊留观病历记录，急诊留观病历应符合要求。急诊留观病人无急诊留观病历的单项否决为丙级病历。2.急诊留观病历应包括主诉、现病史、既往史、过敏史等。缺一项扣5分，入急诊留观室后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。25分3.体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）1未记录体格检查（基本生命体征、心肺听诊、腹部检查或神经系统检查）缺一项扣5分2 .未记录检查结果的扣5分。3 .未记录检验结果扣5分。25分4.留观病人每日应有病程记录，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录，若有病情变化或加重应随时记录。达不到规定要求的扣10分。急诊留观患者留观时间超过72小时的单项否决为丙级病历。10分5.应记录入急诊留观室时间（月、日、时、分）。缺一项扣5分5分6.需急会诊者应有请会诊医嘱和会诊医生书写的会诊记录。缺一项扣5分。若会诊医师未书写会诊记录，对会诊医师全院通报批评。10分7.实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。未达到规定要求的单项否决为乙级病历8.患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。未达到规定要求的扣5分。5分9.急诊留观病历应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单缺一项扣5分15分10.出观察室必须有记录和去向达不到扣5分5分总分质控医师：质控时间:有关门急诊观察记录质量检查评审要点的说明：1 .急诊观察记录评分总值为100分进行评价：大于等于90分为甲级；小于等于89分大于等于75分为乙级：小于等于74分为丙级。2 .本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。3 .原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受扣分限制。4 .扣分标准中，有（分值项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；应继续评定以最后评分定级。5 .急诊观察记录中存在单项否决者为丙级病历。