医院病案室管理考核标准(100分).docx

医院病案室管理考核标准（1OO分）考核指标考核内容分值病案号管理（5分）每日接收病历后认真核对每份住院病历逐一进行手工与电脑的双登记并检查病案号、住院号、姓名和病历内容中是否一致之后开始进行对每一份的病历筛查及整理工作。5分收集回收率、及时率（25分）1.每日上班后认真整理装订已接收的出院病历，在对每份住院病历进行初步审查，并对不合格病历逐一和科室进行沟通修改。2分2.在病人出院3个工作日后接收出院病历。5分3.在接收病历时，交接双方当场核对住院号及姓名是否一致，对一些患者出院时尚未发出检查报告的，提醒主管医生，当报告出来后及时归档。5分4.在出院病历登记本上双方交接时，与责任护士双签字，明确责任，签收内容包括病案号、病人姓名、病历内容等。5分5.接收病历时，对顺序错误、内容打印不清楚的病历，要及时纠正并登记说明。5分6.每周筛查未上交病历并对超日期未上交病历通知主管医生,并登记汇报直到收回为止。在当月的月报表中予以反映。3分整理格式化普及合格率100%（30分）1、一检查首页是否填写完整，签字是否齐全；二查住院证是否盖章，病人信息是否致;三检查各级医师护士签字是否齐全，四检查病历顺序是否正确，检查单粘贴是否整齐；五检查病历是否有错别字，乱涂乱改现象；六检查病人签字（谈话记录、转诊单，分级诊疗知情同意书，手术知情同意书、麻醉知情同意书、胃镜知情同意书、输血知情同意书、康复知情同意书、危重病人抢救知情同意书、导尿知情同意书、自动出院、放弃抢救、死亡通知书、化疗等）。15分2、一核对首页、住院证、入院记录、病程记录、出院小结、手术记录、体温单、护理记录、是否吻合及姓名、病案号、住院号信息是否一致；二核对病历内容是否按规范要求格式书写。三核对医嘱单的检查内容是否有报告单。15分登记、建档、编码正确率100%（10分）一查对每一份整理的病历，并进行手工与电脑的双登记、审核；二检查病历中的住院号、姓名、病案号及病案袋上的信息是否一致。合格病历的装袋,入库、按病案号顺序上架。10分每月整理汇总情况（5分）1、每月对出院病历进行审核及整理装订，对书写不完善病历进行修改。并登记，月初及时出报表。2分2、对整理的报表内容进行汇总并交医务科综合考核。3分借阅、复印管理（15分）1、借阅病历必须有分管领导批准并登记签字，限时收回，一般不准带离病案室。3分2、复印病历，填写申请表，交费、复印、登记、盖章。申请表要夹入病历Q3分3、病历借阅和复印过程中，注意保护病案的整洁及内容、各项检查不得涂改、拆页、撕拆页、撕毁或遗失。不得私自复印、私自带出医院，不得超越借阅目的，不得私自传播隐私，不得进行与医疗无关的商业行为。毁或遗失。不得私自复印、私自带出医院，不得超越借阅目的，不得私自传播隐私，不得进行与医疗无关的商业行为。3分4、病历借阅和复印完毕后，立即入库。3分5、病历复印内容不能超越卫生部病历管理规定的要求。3分病历保管（Io）1、密闭、防潮、增湿、降温、防尘、防火、防蛀、防盗。2分2、上班定时开窗，下班关窗、关门上锁。3分3、人走关灯断电。3分4、定期防尘，打扫边角。2分