医疗机构限制临床应用医疗技术专家库成员推荐表.docx
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医疗机构限制临床应用医疗技术专家库成员推荐表姓名性别出生年月电子版二寸彩色照片最商学历学位毕业院校现从*专业及所学专业职称、职务工作单位手机号主要工作及学习经历专家承诺自我推荐我保证所填内容的真实性、准确性，若填报失实本人愿承担全部责任和后果。我承诺：本人愿意承担限制临床应用医疗技术备案管理工作，严格遵守工作纪律，做到客观公正。本人签字：年月日单位推荐意见盖章：年月日所属卫生健康行政部门意见盖章：年月日
