☆县级医疗质量控制中心工作规范2023.docx

关于印发某某市某某县医疗质量控制中心工作规范（试行）的通知各县级医疗质量控制中心及责任单位：为进一步规范县级医疗质量控制中心（以下简称县级质控中心）管理，提升规范化、标准化、科学化水平，充分发挥对医疗质量同质化建设的指导作用，我委制定了某某县医疗质量控制中心工作规范（试行）（以下简称工作规范）。现印发给你们，请认真遵照执行。县级质控中心要严格遵守工作规范，加强内部管理，健全工作制度，强化自我约束，履行职责任务。要遵循质控理念，明确质控目标，运用质控工具，确保质控效果，促进自身质控能力不断提升和我县医疗质量的持续改进。某某市某某县卫生健康委员会2023年4月12日某某市某某县医疗质量控制中心工作规范（试行）第一条为加强医疗质量管理与控制，规范县级医疗质量控制中心（以下简称县级质控中心）管理，促进县级质控中心建设和发展，推动县级质控中心工作规范化、标准化、科学化开展，根据医疗质量管理办法某某省医疗质量控制中心工作规范（试行）某某市医疗质量控制中心管理实施细则（试行），制定本规范。第二条本规范所称县级质控中心，是指某某市某某县卫生健康委员会（以下简称县卫生健康委）根据医疗质量管理工作需要，为提升医疗质量和医疗服务水平，促进医疗质量同质化和持续改进，协助落实上级医疗质量管理与控制有关工作要求，原则上依托具备条件的医疗机构设置的专业组织。第三条本规范适用于县卫生健康委对县级质控中心的管理及县级质控中心开展相关工作。第四条县级质控中心及其专家委员会在县卫生健康委领导下，履行以下工作职责：（一）结合全县实际情况，制定本专业质控工作的长期规划、年度计划、指导评价方案、培训方案等；（二）制定本专业的质控标准、质控措施、质控制度等；（三）本着科学、公正、透明的原则，充分发挥信息化手段优势，至少每年开展1次本专业的质控指导评价，准确掌握医疗质量动态，指导、要求医疗机构对标整改完善；（四）提出本专业人才队伍建设意见，至少每年开展1次医疗质量专题培训班，有计划提高队伍素养与技术水平；（五）经县卫生健康委同意后，定期发布本专业质控报告，指导医疗机构持续改进医疗质量；宣传医疗质量管理的法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；收集、发布本专业最新理论与进展；交流医疗机构质控经验；（六）定期召开工作会议，指导下级质控中心、质控专（兼）职人员和医疗机构开展质控工作；（七）进行与本专业有关的质量控制策略研究，至少每两年开展1次调研工作，梳理薄弱环节与制约发展的关键,提出意见和建议，为县卫生健康委决策提供依据；（八）推进信息化建设，建立资料信息数据库，通过大数据分析，掌握本专业技术水平与医疗质量控制情况；（九）完成县卫生健康委交办的其他工作。第五条县卫生健康委成立某某市某某县医疗质量控制中心管理办公室（以下简称县质控办），办公室设在县卫健委医政医管科，定期召开工作例会，履行以下职责：（一）负责县级质控中心日常管理、业务指导、绩效考核等工作;（二）指导县级质控中心专家委员会专家遴选、适时调整、文件发布等工作；（三）指导县级质控中心制订长期规划、年度计划、指导评价方案、培训方案等，并督促落实；（四）指导县级质控中心制订质量控制标准、措施、制度等，并督促落实；（五）指导、审核、印发县级质控中心相关工作文件;（六）委托县级质控中心编制质控报告，促进医疗机构持续改进医疗质量；（七）推进各级质控中心交流沟通与对外合作，促进医疗质量同质化建设；（八）承担与医疗质量相关的工作；（九）县级质控中心施行年度考核制度。第六条县级质控中心作为承担本专业质控工作的县级专业性组织，应聚焦全县医疗质量管理与控制工作，针对医疗质量薄弱环节和问题，研究提出建议和措施，引领全县医疗质量持续改进。第七条县级质控中心应加强与同级质控中心横向沟通交流，相互借鉴经验。同时，更需要加强与本专业省级、市级质控中心密切的纵向联系，准确把握上级要求，指导下级质控中心开展工作。第八条责任单位应根据县卫生健康委批复本机构设置县级质控中心情况，对各县级质控中心承担任务所需的支持形成制度，成立管理组织，提供办公场所、设备、经费，配备足够的专（兼）职人员，确保县级质控中心正常运行与业务工作顺利开展。第九条县级质控中心应加强内部管理，建立工作例会、考核评价、信息安全、经费管理等内部管理制度，强化制度约束。第十条县级质控中心应于每年1月底前向县卫生健康委报送上一年度工作总结和本年度工作计划。年度工作计划应以医疗质量管理与控制为中心，遵循可衡量、可实现原则，包含具体措施和完成时限，提高循证管理和精细化管理水平。第十一条县级质控中心召开工作会议实行计划管理，并纳入年度工作计划，原则上每年不超过2次。工作会议应重点围绕质控中心工作，包括总结本专业年度质控工作，制定下一年度工作计划，讨论本专业质控重要工作事项，部署质控工作任务，交流质控工作经验等。第十二条县级质控中心应根据职责定位开展工作，以下事项需执行请示制度，须经县质控办工作例会讨论、决议:（一）制定、发布本专业质控工作的长期规划、年度计划、评价指导方案、培训方案等；（二）制定、发布本专业的质控标准、质控措施、质控制度等;（三）成立或调整专家委员会；（四）以质控中心名义召开会议；（五）开展指导、检查、评价、培训、调研等需要被质控医疗机构配合的工作；（六）发布年度质控通报、报告等；（七）其他需要请示的事项。第十三条以县级质控中心名义下发文件，执行以下流程：（一）县级质控中心按照职责定位，梳理拟开展工作事项，要求工作思路清晰、工作内容明确、工作措施可行；（二）向县质控办申请，列入质控办工作例会议程；（三）原则上由县级质控中心主任委员在例会上进行汇报，经会议讨论、遴选、决议工作事项；（四）根据决议工作事项，县级质控中心起草工作文件，由质控中心主任委员审核，经责任单位主要负责人审核签字、责任单位盖章后以正式文件报请县卫生健康委；（五）县卫生健康委进行审签，根据发文事项决定发文形式：1.涉及需卫生健康行政部门参与工作的文件，由我委审签，通过后编制“*卫医质控（）号”文号，使用“某某市某某县医疗质量控制中心管理办公室”专用章发文。2.不需卫生健康行政部门参与，仅涉及开展相关业务医疗机构参与工作的文件，县卫生健康委审签后印发。第十四条县级质控中心实行主任委员负责制。县级质控中心主任委员由县级质控中心责任单位推荐，负责县级质控中心全面工作，召集并主持本专业质控工作，团结带领成员开展工作。第十五条县卫生健康委根据县级质控中心推荐并结合工作需要，设立相应专业的县级质控中心专家委员会，专家委员会成员应具有广泛代表性，包括专业代表性和县域代表性。专家委员会每届任期4年，县卫生健康委结合工作需要，适时对专家委员会成员进行调整。第十六条县级质控中心应充分调动专家委员会的积极性，发挥其专业优势，提高质控工作科学性和专业性。第十七条分支学科较多、覆盖专业方向较广的县级质控中心可以根据工作需要组建亚专业专家组，在县级质控中心专家委员会领导下开展专项质控工作。拟成立亚专业专家组的县级质控中心应将成立的必要性和推荐名单报县卫生健康委备案同意后方可成立，专家组如有调整，需报县卫生健康委备案同意。第十八条县级质控中心应充分认识医疗质量数据对于质控工作的意义和作用，注重利用信息化手段加强质控工作,加强数据信息挖掘和利用，推动质控工作信息化、精细化、科学化。第十九条县级质控中心可以使用县卫生健康委主管和被授权使用的相关信息系统数据资源开展质控工作，使用数据资源应提交使用需求申请，并签订数据资源使用协议书，具体流程和要求另行制定。第二十条县级质控中心应在规定范围内使用数据资源,围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。应严格控制数据资源获取和使用权限，未经县卫生健康委同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源。第二十一条县级质控中心发布质控报告、研究报告、论文等数据分析主要结论涉及县卫生健康委主管或授权使用数据资料的，应提前报县卫生健康委审核。第二十二条县级质控中心应加强数据资源安全管理，落实数据资源安全责任制。县级质控中心责任单位主要负责人是数据资源安全管理工作的第一责任人。第二十三条县卫生健康委对县级质控中心责任单位保障情况、县级质控中心工作履职尽责、自我管理情况实施动态监督管理，定期进行考核评价。第二十四条县级质控中心出现下列情形，县卫生健康委对责任单位主要负责人、专家委员会主任委员予以约谈、警告、限期整改：（一）成立半年未制定长期工作规划和年度工作计划；（二）工作计划推进迟滞；（三）无合理理由不参加县质控办工作例会、年度考核评价；（四）以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；（五）自行以质控中心名义委托或以合作形式变相委托各有关单位和个人开展质控活动；（六）以质控中心名义使用企业赞助或其他社会渠道来源的经费开展工作；（七）以质控中心名义主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动；（八）自行刻章、印制红头发文稿纸；（九）自行以质控中心名义颁发各类证书或者专家聘书;（十）利用医疗质量数据资源进行营利性、违反法律法规的活动；（十一）县卫生健康委要求不得开展的其他事项。第二十五条县级质控中心出现下列情形，取消委托其承担的质控工作，该专业专家委员会同时取消：（一）专家委员会主任委员在工作中发生违法违规违纪,受到相应处罚；（二）质控中心责任单位相应专业发生重大医疗质量安全事件；（三）质控中心责任单位不能按照相关规定支持质控中心开展工作;（四）连续两年考核评估不合格；（五）严重违反本规范，并造成不良影响和后果。第二十六条本工作规范由县卫生健康委负责解释，自下发之日起实施。以往规定与本规范不一致的，以本规范为准。