幼儿入园体检信息单模板.docx

入园体检家长须知：办理幼儿入园体检请到妇幼儿童院区二层儿早中心咨询台，注：请在儿童身体健康状态下体检，儿童需空腹抽血，请按照预约时段有序就诊（幼儿园预约需按照幼儿园通知时间）。儿童入托（园）体检基本信息单幼儿园名称（必填）：儿童姓名（必填）性别（必填）出生日期:年月日（必填：请与户口本相符）儿童身份证号：,必填）必填：母亲姓名母亲身份证号家长电话：既往史（没有请勾选无，有请划J或注明）无先天性心脏病癫痫哮喘其他（）过敏史（没有勾选无，有请详列过敏原）无有（）（必填）结核病接触史（请勾选）无有（必填）1、必查项目共5项，包括：-般健康体检、听力筛查、静脉抽血（转氨酶和血常规）、眼科检查、口腔科检查。2、以下项目不是必查项目，为自愿选择项目，需另加化验需单收费，如果选择请划骨密度：100元口（超声的形式测查孩子的骨强度，提示孩子是否钙缺乏）视力筛查：50元口（仪器筛查孩子的屈光度和散光范围，判断孩子的视觉能力是否在正常范围）体质分析：112元口（仪器测查儿童体质如蛋白质、脂肪等具体成分，得出体质分析报告，便于进行生长监测，年龄要求3岁以上，身高95厘米以上可测查）血型：35元口（不需单独抽血，测查孩子的ABo血型系统，确定孩子的血型，体检报告可显示）乙肝定量：205元口（多抽一管血，检查孩子机体乙肝抗体定量，提示乙肝免疫力强弱，或提示孩子是否需要打乙肝疫苗加强针，体检报告可显示）过敏原：610元口（多抽一管血，检查孩子过敏源，含29项，提示饮食或环境需要规避的部分，3个工作日下午3点出结果，可在妇幼医院检验报告机自行打印）医生填写（请家长不要填写）：体重kg;身高cm体检地址：某某妇幼保健院儿童院区二层302