皮肤科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（带状疱疹左腰部皮肤起疱疹、辣痛）.docx

皮肤科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日带状疱疹左腰部皮肤起疱疹、辣痛10天诊治病例分析【一般资料】女性,59岁，退休【主诉】左腰部皮肤起疱疹、辣痛10天,于2018年8月23日入院。【现病史】患者自诉10天前无明显诱因下自觉左腰部皮肤辣痛明显，无肢体放射痛，无恶寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气紧，无腹痛腹胀等，当时未留意皮肤外观情况，故未予处理。6天前发现左侧腹股沟部皮肤起疱疹，呈散在红色斑疹及水疱,辣痛明显，无肢体放射痛，即到当地私人门诊就诊，予静滴利巴韦林、克林霉素、双黄连、丹参注射液及外用阿昔洛韦软膏5天，上症未见好转，具体不详。为求系统诊治，遂于今日到我院门诊就诊，门诊医师查看病人后拟以“带状疱疹”收入住院。入院症见：左腰部、左腹股沟部皮肤起疱疹，呈带状的红色斑疹及水疱，辣痛明显，无肢体放射痛，无恶寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气紧，无腹痛腹胀等，纳寐欠佳，二便尚调。【既往史】既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史;否认肝炎、伤寒等传染病史。否认重大外伤、中毒、手术及输血史；否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，未到疫水疫病区，无有毒物质、放射物质接触史，居住环境可，无潮湿之弊，无特殊不良嗜好。月经及婚育史：平素月经规律，初潮13岁，经期3-5天，周期30天，无血块、痛经。50岁绝经。适龄结婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：否认家族中有传染病、遗传病病史。【查体】T：37.4,P：78次/分,R：20次/分,BP：126/78/mmhgo中医望、闻、切诊：神清，精神尚可，体型适中，对答切题，查体合作，步行入院，舌红，苔薄黄，脉弦数。一般情况:神清，精神尚可，体型适中，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：详见专科情况。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅五官无畸形，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，约2.5mm,对光反射存。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动。各窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫细，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：柔软无强直，对称，无颈静脉怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：双侧对称，无压痛，肋间隙正常，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。肺脏：两侧呼吸运动一致，语颤一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及干湿性啰音。心脏:心前区无隆起，叩诊心界无扩大，HR78次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹平，腹壁未见静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，移动性浊音阴性，肝、脾、双肾区无叩痛，墨菲征阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。外生殖器、*及会阴：外生殖器、会阴及*未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。专科情况：左腰部皮肤可见呈带状分布的红色斑疹及水疱，范围约7cmX5cm大小，不超过身体正中线，左腹股沟部皮肤可见呈散在分布的红色斑疹及水疱，范围约6cmX4cm大小，病变范围不超过身体中线，散在水疱形成，色暗红，触痛明显，无破溃渗出。【辅助检查】见涂片【初步诊断】中医诊断：蛇串疮肝经郁热证西医诊断：带状疱疹【鉴别诊断】中医鉴别诊断：“药疹”：一般有明确的过敏源，使用药物、食物，或接触过敏源后发病，一般为接触部位皮肤潮红，瘙痒，起风团、丘疹，甚至可以致皮肤溃烂。西医鉴别诊断：“过敏性皮炎”一般有明确的过敏源，使用药物、食物，或接触过敏源后发病，一般为接触部位皮肤潮红，瘙痒，起风团、丘疹，甚至可以致皮肤溃烂，引起过敏性休克。【诊治经过】入院后予以普食，完善各项检查，如血常规、凝血分析、肝肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶、腹部B超、胸片和心电图等等。药物治疗方面，中医以疏肝理气、活血镇痛：方剂可用龙胆泻肝汤加减。龙胆草12g桅子IOg黄苓IOg生地黄IOg车前子Iog泽泻5g当归IOg炙甘草IOg延胡索12g枳壳5g重楼IOg金银花IOg野菊花IOg大枣15g西医用药以静滴阿昔洛韦注射液抗病毒，甲钻胺片、维生素等营养神经，痛血康胶囊活血止痛，小牛血清区蛋白注射液提高免疫力等对症治疗。除中西药物治疗外，还辅以艾灸治疗患处活血行气止痛，耳穴压豆及中药穴位贴敷（足三里、三阴交、神阙、中皖）调节脏器功能，舒经活络、安神止痛等治疗。经综合治疗，患者病处痛渐消，疱疹处渐干燥，于8月27日痂皮脱落，予出院，但尚余轻微后遗性疼痛，予带药重楼解毒酊、阿昔洛韦乳膏局部涂抹，甲钻胺分散片口服，出院后继续治疗。【临床诊断】中医诊断：蛇串疮肝经郁热证西医诊断：带状疱疹【分析总结】带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性疾病。临床表现主要为沿身体一侧的周围神经所支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹，并伴有神经痛。此病散发，无季节性，约90%的发病年龄在50岁以上，免疫功能低下的儿童或成人发病也较多。发病诱因：受凉、过劳、创伤、恶性肿瘤、免疫抑制剂治疗和器官移植等，从诱因到发病一般间隔约37天。感染发病后，皮损出现前数天，一般先有周身不适及发热，局部皮肤感觉过敏、疼痛或神经痛等。之后皮疹分批出现，沿周围神经干线集簇分布，3天内由红色斑疹丘疹疱疹变混浊干缩结痂，2周左右脱落，不留瘢痕。根据病毒轻重不同，临床可有无疹型（仅有某感觉区内典型的阶段性神经痛而无疱疹）、顿挫型、大疱型、播散型、出血型、坏死型。预后以播散型最差，病死率高。从本例患者的临床表现以及经过看应是属于大疱型，故治疗效果还是很显著。预防方面主要是注意接触隔离，避免接触患处的的分泌物。中医辨病辨证依据：四诊合参，符合传统医学“蛇串疮”范畴，证属肝经郁热证。缘由患者情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝木克脾，脾虚生湿，肝经湿热郁结，外溢皮肤而发，故起红色斑疹，水疱。湿热毒盛，气血凝滞，致辣痛剧烈。病位于肝经，病性属实。舌红，苔薄黄，脉弦数为肝经郁热之象。