2023尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流、随访专家共识（全文）.docx

2023尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流.随访专家共识（全文）尿路结石术前进行肾功能评估的必要性已得到广泛认可。但国内外同行在基于肾功能考量的结石术前检查、术后尿路内引流及随访等方面还存在较多问题尚未达成共识。为进一步规范和指导国内成人尿路结石手术术前肾功能评估、术后尿路内引流及随访，由中华医学会泌尿外科学分会尿路结石学组、中国尿石症联盟牵头组织专家研讨会，参考国内外指南及文献，结合问卷调查，编写了该专家共识，医脉通整理其中要点如下。背景0.8%17.5%的尿路结石患者伴有慢性肾功能不全。尿路结石会引起尿路的梗阻性病变，进一步引起肾盏、肾盂的积水，长时间的梗阻压迫会导致肾实质不同程度地萎缩、变薄，使肾功能受损甚至完全丧失；另一方面，结石的机械性损伤、梗阻所致的尿液淤滞等也会导致反复感染，破坏肾实质，导致肾功能减退。对尿路结石患者进行充分的肾功能评估，将有助于指导临床医生为患者制定个体化治疗方案、严格把握手术指征、更加全面地判断患者预后。1尿路结石术前肾功能评估的方法总肾功能评估:所有尿路结石患者术前均应进行总肾功能的评估，评估方法依次推荐血肌酊（SCr）、肾小球滤过率（GFR）和尿素氮（BUN）。分肾功能评估：对尿路结石患者，尤其是对于复发性尿路结石、合并明显尿路梗阻、肾功能不全、严重泌尿系感染以及复杂性肾结石等情况的患者，推荐术前进一步评估分肾功能。在排除造影禁忌证后，评估方法优先考虑静脉尿路造影（IVU）与泌尿系CT尿路成像（CTU）。无论是CTU还是IVU,应用于肾功能不全的尿路结石患者前，都应完善相关风险评估并慎重选择合适的造影剂，警惕造影剂相关急性肾损伤（CI-AKI）的发生。对于GFR轻中度受损的患者，慎行尿路造影，可以在严密监测的同时使用等渗或低渗造影剂进行尿路造影检查。对于GFR重度受损的患者应慎用IVU/CTU。尿毒症患者严禁行造影检查。2不同肾功能状态治疗方式的选择尽管尿路结石手术可以防止肾功能进一步恶化，但随着外科处理结石次数增多，患者术后肾功能不全的风险也明显增加。要严格把握不同术式的适应证和禁忌证，慎重选择合适的术式与手术时机。表1CKD的分期K/DOQI对CKD的分期分期特征eGFRmLmin-(1.73m2)-iIGFR正常或者增加90IIGFR轻度下降60-89IIIaGFR轻到中度下降45-59IIIbGFR中重度下降30-44IVGFR重度下降15-29V肾衰竭<15基于Ser对CKD的分期分期特征ScrI肾功能正常期SCr维持在正常范围II肾功能不全的失代偿期SCr开始升高,但<178molLIII氮质血症期SCr波动在178445molLIV肾衰竭早期SCr波动于445707molLV肾衰竭Scr>707Ilmol/L,伴随如恶心、呕吐、高钾血症等毒素蓄积症状,需要进行肾脏替代治疗在排除其他禁忌证后，针对慢性肾脏病（CKD）I、口、I期的尿路结石患者eGFR30mLmin1（1.73m2尸，Scr445molL,可选择的治疗方式包括经皮肾镜取石（PCNL）.输尿管硬镜碎石/输尿管软镜碎石(URSL/RIRS)、体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管逆行置管或肾穿刺造屡引流。而针对CKDIV、V期的尿路结石患者eGFR<30mLmirH(1.73m2)-,Scr>445molLz应优先予输尿管逆行置管或肾穿刺造屡引流，视肾功能恢复情况再拟定下一步治疗方案。如肾功能未能得到有效改善，应尽量选择对肾功能影响最小的手术方式或术式解除梗阻，如逆行输尿管硬镜/软镜、小通道PCNL乃至分期内镜手术等。3肾功能不全状态下术后尿路内引流方式及时限的选择PCNL术后的结石患者，如术前存在患侧肾功能不全，且无输尿管狭窄等其他特殊情况，术后通常留置双J管24周，既可以起到内引流的作用，又可以作为支撑防止输尿管狭窄的发生，有利于患者的术后康复；对于行URSL/RIRS术、术前存在肾功能不全情况的结石患者，也建议常规留置双J管14周。针对尿路结石合并输尿管局部狭窄的患者，可在取净结石后延长输尿管支架放置时间(13个月)。此外还可以考虑球囊扩张术、开放/腔镜下狭窄段切除+连续性重建术等其他方式。4根据患侧肾功能拟定的结石术后随访方案结石术后需观察结石清除效果、肾功能恢复情况、结石复发情况、远期并发症等。针对术前eGFR60mLmirH(1.73m2)-的尿路结石患者，推荐每年行尿检、肾功能与泌尿系彩超；如术前eGFR<60mLmin-1(1.73m2)-1,推荐每36个月行尿检、肾功能与泌尿系彩超，必要时行泌尿系CT平扫。合并复杂性尿路感染、术后结石残留较多者，随访问期应缩短。参考文献：胡金涛,余嫡,曾国华,等.尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流、随访专家共识J.IIS床泌尿外科杂志,2023,38(4):241-245.DOI:10.13201ji.ssn.1001-1420.2023.04.001.