深圳市科学技术奖四类奖项提名人资格申请表.docx

深圳市科学技术奖四类奖项提名人资格申请表（2023年度）申请人姓名身份证号身份类别院士口科学技术奖完成人口其他专家工作单位单位地址职称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱手机号码拟提名项目项目名称主要完成人第一完成人第一完成人所在单位提名奖种自然科学奖口技术发明奖口科技进步奖申请人简介：（含个人研究领域、科研成果、授权专利、代表性论文专著、参与国家、省重大科研项目等，并在表格后附带相应佐证材料，限600字）开展和蛔工作情况：（作为专家曾参与过的科技奖励工作，并在表格后附带相应佐证材料，限800字）声明：本人知晓科学技术奖励提名工作有关要求。本人承诺将严格按照深圳市科技创新委的有关规定和要求，认真履行作为提名者的义务并承担相应的责任，未收取提名费用。如产生异议，保证配合做好调查处理工作。如有虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。申请人签名：年月日备注：申请人需填写拟提名项目名称，可提供被提名人/单位意向书作为佐证材料。