机械通气临床应用指南.ppt

推荐级别推荐级别A至少有至少有2项项I级研究结果支持级研究结果支持B仅有仅有1项项I级研究结果支持级研究结果支持C仅有仅有II级研究结果支持级研究结果支持D至少有至少有1项项III级研究结果支持级研究结果支持E仅有仅有IV级或级或V研究结果支持研究结果支持目的：目的：是保持患者气道的通畅，有助于呼是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。吸道分泌物的清除及进行机械通气。应用指征：应用指征：取决于患者呼吸、循环和中枢神取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。选择适当的人工气道。建立人工气道建立人工气道推荐意见推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级级）气管切开的选择气管切开的选择推荐意见推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开切开（推荐级别：推荐级别：C级级）经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管 逆行气管插管术逆行气管插管术 气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化呼吸机管路更换纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒、 纠正低氧血症，纠正低氧血症， 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂保驾提供通气保障为安全使用镇静和肌松剂保驾提供通气保障 稳定胸壁稳定胸壁 应用指征应用指征 符合下述条件应实施机械通气：符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍90%90%，若不能达上述目标，即可加用若不能达上述目标，即可加用PEEPPEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂I若适当若适当PEEP PEEP 和和可以使可以使SaOSaO2 290%90%，应保持最低的应保持最低的FiOFiO2 2。 设置设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服服PEEPI引起呼吸功的增加。引起呼吸功的增加。 PEEP常应用于以常应用于以ARDS为代表的为代表的I型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与和氧输送的基础上，与FiO2与与VT联合考虑，虽然联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（曲线的低拐点（LIP）或）或LIP之上之上2cmnH2O;还可根据还可根据PEEPi指导指导PEEP的调节，外源性的调节，外源性PEEP水平大约为水平大约为PEEPi 的的80%，时以不增加总，时以不增加总PEEP为原则。为原则。.导管易位导管易位.气道损伤气道损伤 .人工气道梗阻人工气道梗阻 .气道出血气道出血 .气管切开的常见并气管切开的常见并发症发症 原 因 描 述 神经系统因素 中枢驱动；外周神经 呼吸系统因素呼吸肌方面包括废用性肌萎缩等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变 代谢因素营养、电解质、激素心血管系统心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭心理因素焦虑和恐惧.撤机失败的原因撤机失败的原因.筛查试验包括下列四项 、导致机械通气的病因好转或祛除；、导致机械通气的病因好转或祛除；、氧合指标：、氧合指标：PaO2 /FiO2150-300；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4；pH7.25；COPD患者：患者：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要或只需小剂量的血管活性没有显著的低血压（不需要或只需小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；）；、有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。.目前较准确的预测脱机的方法是三分钟目前较准确的预测脱机的方法是三分钟SBTSBT，当患者情况超出下列指标时应中止当患者情况超出下列指标时应中止SBTSBT，转为机转为机械通气械通气 z1 浅快呼吸指数应浅快呼吸指数应105z2 呼吸频率应呼吸频率应8或或35次次/分分z3 自主呼吸自主呼吸V VT T应应4mlml/KgKgz4 HRHR应应140次次/分或变化分或变化20%，没有新发的心，没有新发的心律失常律失常z5 氧饱和度应氧饱和度应90%常用的耐受常用的耐受SBT的标准的标准SBT成功的客观指标动脉血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）；血流动力学稳定（HR120-140次/分；HR改变20%；收缩压180200并90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）；呼吸（RR30-35次/分；RR改变不50%）。SBT失败的主观临床评估指标精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸） 拔管失败的原因与脱机失败的原因不同拔管失败的原因与脱机失败的原因不同拔管失败原因常见于上气道梗阻或病人气道保护拔管失败原因常见于上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道分泌物清除能力不足能力差、气道分泌物清除能力不足气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关气道通畅程度的评价；气道通畅程度的评价； 气道保护能力的评价；气道保护能力的评价； 常见的原因有括镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、常见的原因有括镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。支气管痉挛和心肌缺血。SBTSBT失败后之间，的机械通气应选择设置恒定的支持失败后之间，的机械通气应选择设置恒定的支持水平，保证让患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练水平，保证让患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间。所以在的时间。所以在SBTSBT失败后的失败后的2424小时，应该让肌肉休息、小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用应用镇静剂）和避免并发症，而不是积极舒适（包括使用应用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。的降低通气支持的水平。机机术后患者术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的最佳的呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的最佳的镇静、镇痛治疗方案机械通气策略有可能缩短机镇静、镇痛治疗方案机械通气策略有可能缩短机械通气的时间。械通气的时间。心脏术后患者的心脏术后患者的5个随机对照试验证明，使用个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用模式。对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可模式。对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。降低通气支持水平，尽快撤机。脱机失败脱机失败3个月，为长期机械通气个月，为长期机械通气 部分长期机械通气的患者通过有计划的锻部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有脱机的希望炼仍有脱机的希望不能脱机的患者应制定终生的机械通气方不能脱机的患者应制定终生的机械通气方案案机械通气一直是一个大问题中华医机械通气一直是一个大问题中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，针对械通气临床应用方面的共识，针对患者机械通气中的问题和发展，颁布了本患者机械通气中的问题和发展，颁布了本指南以期对危重病人的机械通气的临床指南以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。临床应用指南进行更新。结论