城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则.docx

城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则第一条为进一步完善我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，根据医疗保障局等四部门关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见精神，结合我市实际，制定本实施细则。第二条本细则适用于我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员。第三条门诊“两病”用药保障工作坚持以收定支、收支平衡、略有结余，多方联动、形成合力，因地制宜、稳妥推进的原则。第四条市、县（区）医疗保障局负责全市“两病”患者门诊用药保障组织工作，市、县（区）医疗保障经办机构负责具体实施工作。财政部门参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障工作所需经费。卫生健康部门负责做好“两病”患者的健康管理，坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医生责任,提高群众防治疾病的健康意识。加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药一致性评价和生产、流通、配送等环节的监督管理。第五条我市二级及以上定点医疗机构为“两病”认定机构，经认定机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗、但未达到城乡居民医保二类门诊特殊疾病鉴定标准的患者，纳入“两病”管理。达到城乡居民医保二类门诊特殊疾病鉴定标准的患者，继续执行现有门诊特殊疾病政策，避免重复报销、重复享受待遇。第六条已取得“两病”门诊用药资格的患者享受以下待遇标准：（一）起付线：门诊报销不设起付线；（二）报销比例:报销比例为50%；（三）封顶线：“两病”患者门诊用药一个统筹年度内最高支付限额高血压为200元、糖尿病为300元，同时患有两种疾病的年度最高支付限额为500元。第七条“两病”门诊用药范围和支付标准按照国家和省医疗保障局相关文件规定执行。第八条“两病”门诊实行定点管理，“两病”参保人员一个统筹年度内选择一家承担“两病”定点治疗服务的二级及以下基层定点医疗机构作为本人门诊定点治疗服务机构，定点治疗服务机构应将“两病”参保人员纳入签约服务管理，提供药物治疗服务。第九条“两病”门诊用药实行长处方管理，定点医疗机构医保医师应合理检查、合理用药、合理治疗，对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，可实行长处方管理，医保医师一次可为“两病”患者开具12周以内相关药品，切实减轻患者频繁就医负担，但不得重复开药。第十条市医疗保障事务中心制定“两病”患者资格认定、定点机构管理、门诊用药待遇保障等经办规程，并及时完善医保定点服务协议和医保医师协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。通过网上实时监控、实地调查档案等方式，对“两病”患者用药情况进行核查，严厉打击欺诈骗保行为。第十一条市医疗保障信息中心应及时完善“两病”门诊用药结算信息系统，满足患者即时结算需求。第十二条各有关部门要确保药品质量和供应、医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。有条件时可探索第三方配送机制。第十三条根据“两病”患者就医和用药分布，鼓励开展按病种付费、按人头付费，条件成熟时可把“两病”门诊治疗用药纳入家庭医生签约服务范围。强化监督考核，对医保基金支付“两病”门诊用药费用原则上实行总额控制。积极探索紧密型县域医疗卫生共同体对“两病”门诊治疗的一体化医保管理政策。第十四条各县（区）医保部门要督促指导定点医疗机构开展内部及对外宣传，要做好对医务人员的政策解读、合理用药等相关培训，统一解释口径，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，平稳有序推进工作。对工作中遇到的新情况和新问题，要及时向市医疗保障局反馈。第十五条本实施细则自2023年3月1日起施行，有效期2年。