2022-2023医院关于开展违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作实施方案及医保基金政策落实情况自查自纠报告两篇.docx

2022-2023年度医院关于开展违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作实施方案及医保基金政策落实情况自查自纠报告(一)医院关于开展违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作实施方案为进一步保障医保基金安全、维护人民群众健康权益、促进医疗机构健康发展，根据XX市卫生健康委员会关于开展违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作的通知的通知要求，经办公会研究决定，决定开展院内违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作，现制定工作实施方案如下:一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定拥护“两年确立”，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚持以人民健康为中心，坚持公立医疗机构公益属性，针对2022年度医保飞行检查查出的突出问题，进一步强化日常医保管理审核职能，聚焦规范诊疗行为和计价收费行为，推进信息化建设，补齐内部管理短板弱项，坚决彻底做好整治工作，建立和强化长效监管机制，规范各科室合法合规使用医保基金，提高精细化管理水平，推动卫生健康事业高质量发展。二、主要任务(一)切实做好查出问题整治工作。全院要提高政治站位，由科主任和护士长牵头负责，对2022年度医保部门日常检查和飞行检查，以及市场监管和审计等部门查出的违法违规使用医保基金问题逐项对照研究，分析原因，采取有效手段，持续深查细改。同时，各科室要针对问题，对2022年纳入基本医疗保险支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用进一步开展自查自纠工作，建立台账，即查即改，并及时向医保办报告整改情况。对于未能按时完成整改工作的科室或个人，医保办要加强通报，与绩效考核、评审评价、个人评先评优、奖惩等相挂钩。（二）夯实院内日常监管责任。医保办、价格管理室、财务科等职能科室要强化专兼职人员工作职责，建立健全内部管理制度，细化医保基金结算日常审核和监管工作具体任务，加强相关人员医保基金结算数据审核能力，充分利用信息化手段，提高审核效率，全面落实医保基金管理责任。相关职能科室工作人员要深入临床前端，做好医保相关制度培训、政策解读以及实施指导工作，特别是在药品、耗材、诊疗等医保支付目录变更后，及时提示临床科室，树立维护医保基金安全意识；要建立医保基金合理结算奖惩制度，鼓励医务人员举报参保人骗取医保基金行为；要总结医保政策落地及制度实施过程中的问题，及时与医保经办机构沟通，建立协调机制；要及时汇总医保日常检查和飞行检查中发现的问题，协调内部相关科室，及时督促临床、医技科室整改。（三）进一步规范诊疗行为。各科室要认真落实主体责任，严格遵守医师法中医药法医疗机构管理条例护士条例等法律法规，按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术服务。医务科、信息科要按照国家有关管理规定，将明确细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等具体内容，通过电子病历、知识库、智能审核等形式以电子化方式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。医务科要加强对医务人员医疗行为规范性的日常监督管理，医务人员要遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范、各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。（四）充分利用信息化手段提高管理效率。医保办、价格管理室、医务科等职能科室要充分利用信息化手段，逐步建立完善医保基金预警信息系统，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，做到“事前预防提醒、事中监管控制、事后追溯反馈”闭环管理。要建立医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关服务的匹配关系，医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的标准化映射关系，以及医保结算系统与内部计价收费系统、病案首页系统的关联关系。要做好相关信息系统之间的信息匹配工作，优化诊疗一计费一报销流程，避免因信息对接不准确而产生违规行为。（五）筑牢遵守法律法规和规章制度意识。医保办、医务科、价格管理室要围绕医师法中医药法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例以及医疗服务价格政策、医保支付政策等政策内容，对医务人员开展专项培训，提高医务人员遵纪守法意识和规范执行相关政策能力。价格管理室要贯彻落实医疗机构内部价格行为管理实施办法，加强内部价格管理建设，明确价格管理职责，健全人员配备，加强价格管理人员队伍建设。建立医疗服务价格公示制度和价格自查制度，通过各种方式主动公示价格,及时纠正不规范收费行为。（六）扎实做好纠风工作。党办、监察室、人事科要按照从严治理的原则抓好纠风工作，切实加强医务人员思想教育，抓实抓细医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，切实将“严守诚信原则，不参与欺诈骗保；依据规范行医，不实施过度诊疗；服从诊疗需要，不牟利转介患者”等要求纳入岗前教育、业务培训、入职晋升前培训等各级各类培训教育活动。医务人员应当主动提高思想认识，将自我约束和自觉遵守廉洁从业九项准则融入日常诊疗活动。医疗机构要建立健全风险防范和奖惩机制，对查实的违规人员要坚决予以严肃处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。（七）持续推进内部管理，促进提质增效。医保办要注重总结提炼好的做法，形成内部加强医保管理的长效机制。健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度；药剂科、设备科要规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要。运营管理办要加快提升运营管理规范化、精细化、信息化水平，进一步规范内部业务活动和经济活动，完善相互支撑、相互控制、相互监督的工作流程和分工制度，建立基于数据循证的医院运营管理决策支持系统，健全科学高效的内部运行制约和监督体系。财务科、审计科要建立健全全面预算管理、成本管理、绩效管理、内部审计等工作机制，规范开展风险评估和内部控制评价，优化医院内部辅助性、支持性服务流程，促进资源有效分配和使用。（八）加强卫生综合监管力度。各科室必须严格贯彻执行*办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见福建省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见，落实自我管理主体责任；发挥行业组织自律和社会监督作用，实现医疗卫生行业综合监管法治化、规范化、常态化，支持社会各界参与监督；三、工作安排（一）自查自纠阶段（X月底完成）。各科室要积极配合医保办和价格管理室，充分了解2022年度医保检查发现的问题，结合以往日常检查，以及市场监管和审计等部门发现或查出的违法违规使用医保基金问题，组织本科室开展自查自纠活动。各科室要全面梳理检查发现的问题，认真开展自查自纠，建立台账，即查即改，避免同类问题再发再犯，并及时向医保办报告整改情况。（二）跟踪总结阶段（X月底完成）。医保办、价格管理室、医务科等职能科室要按照工作要求做好职责分工，落实各临床、医技科室责任人，跟踪自查自纠工作进度；梳理长期无法解决的突出问题，开展“回头看”，建立工作台账,立查立改，形成书面报告，梳理检查中发现问题及自查问题的整改情况上报市卫建委。（三）迎接检查阶段（2023年X-X月）。市卫生健康委拟对医疗机构整改情况开展抽查，指导医疗机构建立健全制度规范整改，对整改整治工作情况进行总结和评估。国家卫生健康委将适时组织部分地区互检、抽查和评估，通报整改整治情况。各科室要及时针对以往存在问题和自查自纠发现问题进行整改，并积极做好迎接上级部门检查的准备。四、工作要求（一）加强组织领导。全院上下要切实提高政治站位,加强组织领导。院内已成立由分管领导任组长，相关职能、临床、医技科室负责人为成员的违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作领导小组（领导小组人员组成及职责详见附件1）。领导小组要对专项整治工作统一指挥部署，查改并举，统筹做好组织调度、督促检查和总结评估等工作。（二）发现问题严肃处理。各临床、医技科室要积极配合医保办、价格管理室、医务科、审计科、监察室等职能科室做好已查出违法违规行为的处罚处理工作，必须严格按照院内相关管理制度执行，对科室负责人和相关人员进行追责问责。发现违法违规行为要及时进行院内通报，严肃处理,形成高压震慑态势。(三)提高成效，强化指导。各科室要认真履职尽责,切实落实整改工作方案要求，加强管理、建立标准、严格执行医保和价格政策，将问题整改落实到位。通过专项整治工作，要把医保、价格管理存在问题进行梳理并组织整改，进一步完善管理机制，提高管理水平，在源头上杜绝违法违规行为的发生。在日常工作中，要加强监督检查，对医院执行医保、价格政策中发现的新情况、新问题，要及时进行纠正整改，完善院内规章制度，强化源头管理和系统监管。(四)强化宣传教育。医保办、宣传科等职能科室要广泛开展宣传教育，加大医保相关政策的宣传力度，提高公众对医保基金性质的认识和医保支付目录的熟悉程度，提升社会层面对规范使用医保基金的配合度。(二)医保基金政策落实情况自查自纠报告为认真贯彻落实中央、省、市纪委、区纪委有关精神，确保国家实施的城乡医保政策落到实处，保障医保基金安全。当前城镇和农村医疗保险的整合，为了更好加强资金规范使用，维护广大城乡参保人员合法权益，根据东卫字【2022】XX号文件要求，自2022年以来，医保基金落实情况自查自纠如下：一、加大提高对医疗保险工作重要性的认识。首先，我院成立了以院长为组长，由相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医保工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，按照上级部门的平时、半年、年终督导发现的不足，存在的差距，积极整改到位。并从其它新闻媒体报告违规案例中吸取教训引以为戒，并以此作为重点考核，为进一步树立基本医疗保险定点医院良好形象打下良好基础。在以下几方面进行自查：1、医疗机构是否按规定程序审批设立及取得执业许可；2、公立医院整体或部分科室是否存在违规转包分包给私人或机构经营收取租金；3、村卫生室私自收集农民参合证虚记医药费套取新农合基金;4、乡镇卫生院将门诊病人转为住院记账，转移病人个人负担虚列项目增大住院费套取新农合基金；5、民营医院转移病人个人负担虚列项目增大住院费套取医保基金，降低入院标准收治病人等导致过度治疗，增加基金负担行为；6、定点医疗机构是否存在开单提成，不合理检查、不合理治疗、不合理用药等造成医保基金流失；定点医疗机构是否存在虚列医药费、冒名住院、挂床住院、串换项目等违规套取基金行为；7、医疗机构是否按规定的医疗服务项目和标准收费，有无自立项目、自定标准收费，有无分解项目收费，以及强制服务、强行收费、只收费不服务或多收费少服务的情况；8、医疗机构是否存在不执行政府定价药品零差率、加价率政策的行为；9、医疗机构执行收费公示与明码标价情况，是否存在公示和标价之外收费与加价现象，是否存在价格欺诈、误导消费等违法行为。10、定点医疗机构药品购销渠道是否合法；所经营药品是否存在质量问题；使用药品是否按照规定由专门部门统一采购；购进药品是否索取、留存供货单位的合法票据，并建立购进记录，做到票、账、货相符；购进药品是否逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录；是否有专用的场所和设施、设备储存药品；过期、变质、被污染等药品是否放置在相应库（区）。二、*年以来，报销数据核实及自查情况。卫生院*年门诊就诊人次5946人，总费用22983元基金补偿137898元，住院人次199人次，总费用132961元，基金补偿120341元。*年：门诊就诊人次9557人，总费用468345元，基金补偿329016元，住院人次169人次，总费用245599元,基金补偿218429元,*年:门诊就诊人次12384人，总费用649613元，基金补偿458175元，住院人次*6人次，总费用320*4元，基金补偿284856元，马岭村卫生室门诊3年年合计7220人次，总费用191546元，基金补偿133688元。河渡村卫生室门诊3年