2023髂前下棘撞击征的诊断与治疗（全文）.docx

2023髓前下棘撞击征的诊断与治疗（全文）解剖与发病机制骼前下棘（anteriorinferiori1.iacspinezAIIS）位于髓臼前上缘的上方5-10mm,股直肌直头的起点在骼前下棘的上部，其为橄榄形，头尾长度为26.0±4.1mm,内外宽度为13.4±1.7mm°在骸臼解剖的钟表定位上，AIIS外侧缘位于1点到1点30分，内侧缘位于2点到2点30分，而股直肌腱的反折头位于12点的骸臼上凹。骼前下棘撞击征（subspineimpingement,SSI）是指形态异常的AIIS（包括异常骨突增大和骨突方向异常耳口股骨头颈部在深度屈散时发生撞击，损伤盂唇、前关节囊和股直肌腱，从而引起不适症状。AIIS的位置和形态与SSI的形成密切相关，Hetsroni通过CT三维重建对AIIS的形态进行了临床分型（图1）:I型AIIS,其下缘和既臼骨性边缘界限清晰并存在平缓的骸臼骨壁；II型AIIS,其下缘延伸到骸臼骨性边缘,两者界限难以分清；I型AIIS,其下缘向下突出超过骸臼骨性边缘。和HI型AnS可能导致骸关节屈曲和内旋活动度受限，也可能是盂唇损伤的潜在解剖因素。图1AIIS的形态差异和临床分型A.I型；B.型；cm型造成AIIS形态异常的原因目前尚不完全清楚，既有先天因素如能臼的局部后倾，也有后天因素如青春期过度活动造成AIIS被动牵拉继发骨性增生和骨突炎，还有继发于骨盆截骨术后AIIS的过度下移。临床评估SSI多见于运动活跃的年轻人，部分患者可能存在截骨矫形手术史或股直肌腱损伤史，多表现为嵌关节深度屈曲和屈曲内收、内旋时腹股沟处疼痛，通常撞击试验阳性，以及屈骸90。时内旋受限。这与FAI的临床表现存在较大重叠，细致的体格检查可能会发现AIIS的压痛以及被动屈能时的机械性受限。关节腔内封闭注射试验是进行鉴别诊断和明确疼痛来源的重要手段,对有些可疑FA1.患者进行注射，如果深屈骸时疼痛缓解并不明显，需要警惕是否同时合并SSIo尽管关节镜手术可以同时处理关节内的FAI和关节外的SSI,但是术前对AIIS进行评估并明确有无SSI是十分有必要的。对于可疑的SS1.患者，需要进行系统的影像学评估，包括骨盆X线正位及65。假斜位摄片、三维CT和MRI检查。AIIS的突出状况、有无撕脱性骨折、股直肌腱的钙化以及股骨颈的囊性变都应当在影像学评估中被重视。目前认为，三维CT是评估AIIS形态的最佳方式,MRIMRA可以对盂唇和软骨的损伤进行细致的评估（图2）。图2AIIS形态的影像学表现A.骨盆前后位X线片显示AIIS和醺臼前缘形成部分重叠，可能被忽视或被判读为交叉征阳性；B.65。假斜位X线片，可以显示AIIS的大致形态;CQunn位X线片显示AIIS异常骨突和头颈部的撞击关系；D.CT三维重建显示AIIS的形态;E.CT三维重建显示型AnS和头颈部Cam畸形同时存在，使得屈髓位棘下间隙更加狭窄，盂唇受到对冲挤压；F.MRI显示盂唇撕裂治疗和康复非手术治疗方法包括调整运动方式、康复训练、物理治疗和封闭治疗，通常是患者的初始治疗方案，但临床疗效并不明确。对于非手术治疗无效的患者有必要进行AIIS成形术。以往这种手术通过开放式手术完成，近年来关节镜微创手术逐渐成为主流（图3）,而且关节镜下可以同时进行骸关节内病变评估和处理。术后康复并没有成熟和固定的方案，通常24周的拄拐部分负重和34周的异位骨化药物预防是必要的。图3关节镜下AIIS形态和打磨所见A.盂唇部分剥离后显露AIIS增生（箭头）；B.对骸臼缘上方的AIIS进行打磨成形（AIIS成形术）形成较为平坦的骨床