2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（全文）.docx

2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(全文)一、概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张(gastroesophagea1.varices,GOV)及其破裂出血(esophagogastricvaricea1.b1.eedingzEVB)和肝性脑病(hepaticencepha1.opathy,HE)等，其中EVB病死率高,是常见的消化系统急症之一。为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会于2008年、2016年先后组织国内有关专家制订了肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南。随着基础与临床研究的进展，对肝硬化上消化道出血的临床诊治等方面有了进一步的认识，近年来，欧洲肝病学会(EuropeanAssociationfortheStudyofthe1.iver,EAS1.)、美国肝病学会(AmericanAssociationfortheStudyof1.iverDisease,AAS1.D）等先后制订、更新了多部相关指南和共识，发布了BavenoVD等，对肝硬化上消化道出血的防治给出了推荐意见。中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会组织相关专家修订了本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。在指南制定中尽可能地按照循证医学依据，成立了指导委员会、秘书组、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、内镜、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化上消化道出血诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估、制定与评价）进行分级（表1）。表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级级别详细说明证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度,且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当二、GoV的自然史、发病机制和分级（-）肝硬化1.肝硬化分期：国内按临床表现将肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转。肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。根据是否出现腹水、EVB、HE等并发症,国外指南也有将肝硬化分为6期，代偿期（1.2期）、失代偿期（3、4、5期）和晚期失代偿（6期），5期和6期年病死率高达88%,临床特征见表2o表2各期肝硬化临床特征项目代偿期肝硬化失代偿期肝硬化晚期失代偿Ia期Ib期2期3期4期5期6期特征临床无临床有消化道有腹水，有消化>2难治性显著门显著门有静脉无消化道静脉个失腹水、持静脉高静脉高曲张,但道静脉曲张出代偿续性脑压,无消压，但无无出血曲张出血,伴或事件病或黄化道静消化道及腹水血,伴或不伴腹疸、感脉曲张静脉曲不伴消水或肝染、肾脏张化道静性脑病和其他脉曲张器官功能障碍注意预防临预防静脉曲张等，预防失代偿期肝降低降低病要点床显者预防肝功能失代硬化肝功能进一病死死率门静脉偿步恶化，降低病死率高压，预率防肝功能失代偿2.肝硬化门静脉高压的无创检查方法：肝硬度测定与肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradientrHVPG)具有一定相关性,可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断。HVPG>10mmHg(1mmHg=0.133kPa)被认为是有临床意义的门静脉高压(C1.inica1.1.y-Significantporta1.hypertension,CSPH)oCSPH可以通过无创检测方法进行评估。对于多数病因导致的肝硬化患者，当肝脏硬度测定(1.iverstiffnessmeasurement,1.SM)>25kPa或1.SM20-25kPa伴血小板<正常低限应考虑CSPH;当1.SM<15kPa,血小板>正常低限,基本可排除CSPHo瞬时弹性成像(transiente1.astography,TE)是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最简便的方法。病因不同的肝纤维化、肝硬化，其1.SM的临界值(CUtoff值)也不同(表3)。表3不同病因肝硬化不同病情状态下肝脏硬度测定的诊断界值常见病因肝功情况说明肝硬化诊断界值(kPa)肝硬化排除界值(kPa)慢性乙型肝炎U1.N<A1.T<5×U1.N,胆红素正常17.010.6A1.T、胆红素正常12.09.0慢性丙型肝炎无说明14.610.0非酒精性脂肪肝病无说明15.010.0酒精性肝病无说明2012.5注：U1.N为正常值上限；A1.T为丙氨酸转氨酶多层螺旋增强CT也是一种广泛应用的无创检查方法，由于无需应用镇静剂、患者耐受性好、同时可检出肝癌等病变、并且可对扫描的图像数据进行三维后处理，显示的门静脉属支状况可以指导经颈静脉肝内门体分流术(transjugu1.arintrahepaticportosystemicshuntJIPS)指征决策及手术操作，具有更高的费用效能。多层螺旋增强CT能区别黏膜下GOV与食管周围GOV,也与内镜分级关系密切。活动性EVB患者，CT对比剂可抵达食管内壁；而非活动EVB,多在门静脉及其他并行循环通路中出现对比剂增强。3.胃镜检查：胃镜检查是诊断GoV和EVB的金标准。作为一种侵入性的检查措施，目前仍是确定GOV及评估EVB风险的主要方法。超声内镜(endoscopicu1.trasound,EUS)可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值。（二）发病机制和危险因素评估任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压，门静脉压力系肝内血流阻力与血流量的乘积。肝硬化时，在肝纤维化区域内有大量血管新生及肝血窦血管化，肝内血流量及阻力因此增加。门静脉高压也促进肝静脉属支血管新生，形成门-体侧支循环。门-体侧支循环形成后，内脏小血管舒张，血流量增加，肝内阻力未降低。因此，这些自发性门体分流并不能有效减压，门静脉高压持续存在。代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV,GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者。GOV可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的Chi1.d-PughA级和85%的C级患者发生GOVo胃静脉曲张发生率约为20%f2年出血发生率约为25%oEVB的年发生率为5%15%,6周的病死率可达20%oGOV的出血危险因素包括：GOV程度、红色征及Chi1.d-Pugh分级。GoV程度与曲张静脉直径呈线性正相关，肝病病程是静脉曲张进展的主要决定因素。轻度静脉曲张即曲张静脉直径5mm,暂不需要预防性治疗,但应行多层螺旋增强CTz三维重建门静脉属支，了解门静脉高压导致门静脉属支变化的全貌。肝硬化确诊后，应定期复查上腹部多层螺旋增强CT及胃镜，复查频度取决于患者的肝硬化程度和GOV程度。HVPG是门静脉高压风险评估的有效方法。HVPG>5mmHg（正常35mmHg）可诊断门静脉高压，HVPG>10mmHg是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子,HVPG>20mmHg提示预后不良。一般认为,HVPG<12mmHg时EVB风险彳氐。HVPG12mmHg或较基线值下降10%者（定义为nHVPG应答者”）不仅EVB复发风险低，腹水、HE和死亡的风险均降低。但HVPG的检测为侵入性操作，当无创检测方法评估为CSPH、多层螺旋增强CT及胃镜均明确肝硬化，不建议行以单纯了解HVPG为目的有创性HVPG检测。其他较重要的预测因素为曲张静脉的直径和肝脏储备功能。曲张静脉血管壁张力及管壁内外压力差是决定其是否破裂的主要因素，曲张静脉发生的部位也是重要因素。血管直径与血管壁张力、HVPG密切相关。相同血管内压力下，直径越大，管壁张力越大，越容易破裂。EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%,大部分发生在首次出血后1-2年。Chi1.d-Pugh分级、白蛋白的水平以及国际标准化比值（INR）与临床显著门静脉高压症大致相关，可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风险评估。Chi1.d-PUghC级；INR>1.5;门静脉直径>13mm和血小板明显减少；3项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性,分别满足0、1.2项或3项者，出现食管静脉曲张的比率为<10%、20%50%、40%60%和90%。肝硬化患者符合3项条件中的1项及1项以上可作为内镜筛查静脉曲张和进行EVB一级预防的指征。ME1.D积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿的发展，亦可用于预测静脉曲张出血的6周病死率。()GOV的分级关于GOV内镜下分型与分级标准,国内外不尽相同，国外常使用Sarin分型。本指南推荐1.DRf分型作为我国GOV的分类记录方法。1.DRf分型主要参照3个因素进行描述记录:(1)曲张静脉位置(1.ocation,1.);(2)曲张静脉直径(diameterzD);(3)危险因素(riskfactor,Rf)o该分型方法便于识记和书写，可覆盖全消化道静脉曲张，集记录、分类、治疗方法与治疗时机为一体，针对不同部位、不同直径、不同血管表型的静脉曲张，采用何种治疗方法，治疗时机提出指导建议。1.DRf分型的表示方法如下：1.XXD0.35.0Rf0,1,2o1.Xx:第一个X为脏器英文名称的首字母,如食管e(esophagea1.),胃g(gastric),十二指肠d(duodenum)f空肠j(jejunum),回肠i(i1.eum),直肠r(rectum)等。第二个X是曲张静脉位于该器官的哪一段，以食管为例，上段s(superior)x中段m(midd1.e)、下段i(inferior),分别记1.ess1.em.1.eie孤立性胃静脉曲张记1.g,其中曲张静脉位于胃底(fundus)、胃体(body),胃窦(antrum),分别记1.gt1.gbs1.gao若食管静脉曲张延伸至胃底，则记做1.e,g;若曲张静脉为多段，则使用相应部位代号联合表示，如食管下段与胃底均存在静脉曲张，但未相通，记录为1.ei1.1.gfeD0.35.0:表示所观察到曲张静脉的最大直径，按D+直径数字方法表示。数字节点以内镜下治疗方式选择为依据：D0.3,D1.0,D1.5,D