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2023儿科急诊预检分诊专家共识（全文）摘要国内儿科急诊拥挤现象明显，急诊资源可能被非紧急患儿占用而延误急危重症诊治。儿科急诊预检分诊应有效分流求诊患儿，合理分配急诊医疗资源，优先诊治急危重症，保障儿科急诊医疗安全，改善患儿预后。儿科急诊预检分诊工具各地区尚未统一，对其认识和实践有待提高。本共识旨在指导和规范儿科急诊预检分诊的临床实践。急诊预检分诊是对急诊患儿进行快速准确评估、根据病情急危重程度进行诊疗优先顺序分级，并分流到相应的急诊区域。为规范、快捷、准确地进行儿科急诊预检分诊，优化急诊资源使用，提高急危重症患儿救治率，上海市儿科临床质量控制中心和上海市医学会儿科学分会急救学组于2019年1月联合成立共识撰写工作组，制定上海市儿科急诊预检分诊专家共识。工作组根据工作经验、会议讨论及文献查阅，确定共识内容，包括：儿科急诊预检原则、分诊工具选择、分诊流程、响应时限和超时再评估、分级标准、儿童伤害/群发伤害快速分流、传染病分流、预检分诊人员配置和培训I、有效医护沟通和医患沟通、预检分诊质量监督和持续质量改进、院前急救与预检分诊结合、高效合理诊前实验室检查、建立电子化预检分诊信息系统等问题。工作组通过多次会议讨论共识的条目、专题内容，分别撰写，集中修订。最后组织儿科急诊和重症专家结合最新的循证证据和建议形成推荐意见。本共识的适用人群：018岁急诊患儿。适用范围：上海市儿童专科医院急诊，二级及二级以上医疗机构儿科急诊；全国范围内相应医院亦可参照使用。1儿科急诊预检分诊的原则推荐意见1：儿科急诊按病情紧急和严重程度决定就诊和处置的优先顺序。国内儿科急诊患儿数量多，急诊拥挤现象明显，但求诊患儿中真正急危重症占比不高，国内外急诊的单中心研究发现非紧急患儿占比61.7%71.5%1.-3.急诊资源被非紧急患儿占用可能延误急危重症诊治。预检分诊的原则是按病情紧急和严重程度决定患儿就诊和处置的优先顺序；根据儿童的疾病谱和生理特点，结合本地区医疗服务人群和医疗资源分布特点，选用或制订合适的分诊工具进行快速分级分区就诊；快速准确评估和设置响应时限，并持续动态评估病情。2儿科急诊预检分诊工具推荐意见2.1:儿童专科医院、二级及二级以上医疗机构儿科急诊应根据各医院急诊特点采用因地制宜的改良预检分诊系统。推荐意见2.2:采用四级或五级预检分诊系统作为上海市儿科急诊预检分诊工具。国际上公认的预检分诊系统主要采用五级分诊法：包括澳大利亚分诊量表(AUStraIaSianTriageSca1.e,ATS)4x加拿大急诊预检量表(CanadianTriageandAcuitySca1.e,CTAS)5s英国曼彻斯特分诊系统(ManCheSterTriageSystem,MTS)和美国紧急严重指数(EmergencySeverityIndex,ESI)7等。五级预检分诊系统较三级分诊正确性及可靠性更好，但在美国低患者容量的急诊(年就诊量25Ooo例)也采用危急、紧急、非紧急三级分诊系统。我国香港单中心横断面研究认为，三级分诊在低患者容量急诊有合理的有效性和可靠性8o2011年我国卫生部颁发的急诊病人病情分级标准指导意见和2012年国家卫计委发布的医院急诊科规范化流程将急诊预检分为四级，分别为濒危、危重、急症及非急症。2018年我国成人急诊预检分诊专家共识采用四级分诊系统，但第四级细分为亚急症和非急症，类似于五级9。国际上儿科急诊预检主要采用MTS、儿科CTAS(PedCTAS)和ESIv.4系统，并因地制宜地对这些预检工具进行改良10。亚洲地区中国香港参照ATS,中国台湾、日本、韩国参照CTAS进行了改良。2013年复旦大学附属儿科医院基于国家卫计委发布的医院急诊科规范化流程，参考PedCTAS方案牵头制定了上海市儿科急诊预检五级分诊标准和流程，并验证了护士五级分诊的可靠性11。但上海市并未统一儿科急诊预检工具，本共识推荐二级和二级以上医疗机构儿科急诊采用四级或五级分诊系统，患儿流量少（日均急诊量100例次）的基层儿科急诊可采用三级分诊系统。此标准也适用于全国其他地区应用，可参照当地实际情况进行改良。3儿科急诊预检分级及分诊流程推荐意见3.1:急诊预检分诊应设定相应的响应时限和就诊分区，优先急危重症就诊，准确快速分级分区管理。推荐意见3.2:预检分诊依据儿科评估三角法（PediatriCassessmenttriang1.e,PAT）首先分诊出12级患儿；然后采用主、客观指标组合分诊出35级患儿。推荐意见3.3:35级患儿应结合急诊患儿流量和可用的医疗资源，纳入超时再评估机制。参照CTAS方案，预检分诊分为五级：1级：即刻危及生命或心跳呼吸停止，需立即心肺复苏或生命支持；2级：生命体征不稳定，面临生命危险，需尽快救治；3级：生命体征稳定，病情处于进展期，存在潜在生命危险，需优先就诊；4级：病情稳定，有潜在恶化可能，1-2h内处理可改善症状；5级：有轻微症状或慢性疾病，短期内没有恶化倾向，可延迟处理或至门诊就诊。国际主流分诊工具如CTAS、ESI.MTS.ATS等对于不同预检分级的响应时限（如表”4-7,12-13所示）和就诊分区均进行了详细的定义并不断更新。上海各儿童专科医院及综合医院儿科根据本院急诊现状，参考这些工具各自构建了急诊预检分诊系统，并在应用中不断完善和统一。本共识推荐1级患儿响应时限为立即，2级为15min内。12级患儿最大响应时限与预检结果的相关性更可靠，不受急诊患儿流量、医护人员数量等因素影响14。本共识的35级响应时限在CTAS基础上进行改良，3级响应时限延长为1h,4级延长为2h,5级延长为4h,更符合国内急诊资源的配置。表1各预检分诊系统的分级和响应时限4,5,6,7,12,1312345CTAS立即15min30min60min120minESI有15min无无无MTS立即10min<60m1.n120min<240minATS立即15min30min60min120min本共识立即<15min<60m1.n120m1.n240min注：CTAS：力谆大急诊预检量表；ESI：美国紧急严重指数；MTS：英国曼彻斯特分诊系统；ATS：澳大利亚分诊量表；MTS对应级分级分别是红、慝球、蓝.急诊诊疗区分为三大区域，红区即抢救监护区，适用于1.2级患儿处置；黄区即急诊优先诊疗区，适用于3级患儿，原则上按序就诊，超响应时限再评估，如有病情恶化，立即送入红区处置；绿区即普通诊疗区，适用于4、5级患儿诊疗。根据各单位配置，还可按分级分为五区：复苏区（红区）、抢救区（橙区），急诊优先诊疗区（黄区）、急诊普通诊疗区（绿区）、门诊诊疗区（蓝区）。预检分诊时首先采用PAT快速筛选出12级患儿;再根据预检分诊工具中的主观和客观指标，结合当地医疗资源和各种评分系统综合评估，将其他患儿分为35级。本共识建议采用客观指标体温、脉搏、氧饱和度（Sati1.ratiOnofperiphera1.oxygen,SPo2）、毛细血管充盈时间（capi1.1.aryrefi1.1.time,CRT）和症状、体征评价,分检出35级患儿，其中生命体征不稳定患儿按12级收入抢救室评估，详见急诊预检流程图（图1）。经PAT初步评估正常，简要病史如慢性病常规复诊、配药和咨询等直接分诊为5级。SpO2:氢饱和度；CRT:毛细血管充盈时间。图1儿科急诊预检流程图PAT是从外观、呼吸、循环（肤色）三方面快速评估患儿，对无反应或迟钝、无呼吸或呼吸困难、心跳停止或（和）循环不良进行初步评判，确定大部分12级患儿，给予优先处理。这个过程无需任何设备，仅通过“看“和“听“，迅速判断患儿是否处于异常状态，注意打开婴幼儿包被看面色和反应，解开衣服看呼吸、创面等。Fernandez等15认为PAT在预检中有助于识别需要紧急救治的患儿，可作为儿科急诊12级的预检分诊依据。不同国家和地区使用的分诊工具有的基于主诉和症状，有的基于预期资源使用。无论哪种模式，分诊实质是对病情的综合评估，一般不采用单一指标预检分诊，而采用主、客观指标相结合的形式进行。预检分级标准存在一定主观性，可通过客观生理参数修正以准确评估疾病严重程度。世界卫生组织预检指南列出了如SPO2、CRT作为预检评估和干预的循证依据16。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)在5岁以下儿童发热评估和初期管理中，将体温、心率、呼吸频率以及CRT作为常规评估指标。本共识预检采用CRT反映循环状态，与测量血压相比，缩短预检时间和降低工作量，避免因患儿不配合导致的测量误差。脉氧仪测定Sp02和脉率，可及时发现低氧血症，缩短测脉率时间，操作简单易行，且一旦发现脉率或CRT异常应及时测量血压。ESIv.4分诊系统采用警醒、言语反应、疼痛反应、无反应评估法(A1.ert、Verba1.Pain、Unresponsive,AVPU)快速评估意识,评级为P或U时为1级。本共识建议AVPU作为预检分诊意识的快速评估方法。ATS指南提出了超时再评估的机制，如果患儿在等待过程中病情发生变化，或者获得了影响患儿危重程度的其他相关信息，应重新进行预检分诊4。本共识建议非12级患儿等候时间超过响应时限或发生病情变化时应进行超时再评估。根据本单位医疗资源情况，护士A、B可由同一人承担。4儿科急诊预检分诊分级标准推荐意见4:儿科急诊预检分诊分级标准以年龄、体温、呼吸、循环、意识为重点，联合消化和泌尿、外科和骨科、过敏、血液系统和其他共10个维度的症状和体征进行综合评估，以单项级别高者作为分诊级别的依据。见表2。2J出急诊及睑分诊分吸标准fM分级Ifi演3级4级痴Wt趣«W亚急龙3MW区”ft()做*函BittMJKitS(IIS)n>iM½(S)门WM区GMS)2S1.SmtnS1.hS1.h“h24ha½J1.53÷AWU2月儿Wi疆济国”05作M924SyMSs3SYH*2<MSzMS0CH238CmsSWS0法。曲.mwHmtsaM;«»浜不n史*a,讨苔勿.nw1®不安(S)G.0te愫Ifce作后XhMMMIpWMpu(>8efi中网WifiRHaIwKfiR56HK*fi呻R停止SpO2<WS(KS945p(>94%S02>94JMagn»徒Mttns<t中金峥90S柞胫用Wgtt寓柞nJHnrt)UMXm1.Kfi)nM()急性"»传HP以上KBB胡:2住X0ManOMW©力H产oe却S失I1.ttteiMtt<*(JW<)cO(rt)c>aiftQCMK1.EE1.E*cmwsW4S尸IM.IttSpWHIWIpM1.PBHtieAWOXtHttcS.EiiMwc3.QDHeHaM跳»»讨春生你fim第*水!BimWKtethIfiCSttMKtSAac色