2022腰椎前凸重建不足对腰椎融合术后邻近节段疾病发生的预测价值（全文）.docx

2022腰椎前凸重建不足对腰椎融合术后邻近节段疾病发生的预测价值(全文)摘要目的探讨相对腰椎前凸(re1.ative1.umbar1.ordosis,R1.1.)与腰椎前凸分布指数(1.umbardistributionindex,1.DI)对腰椎融合术后邻近节段疾病(adjacentsegmentdisease,ASDis)的预测效能。方法回顾性分析163例行腰椎后路内固定融合手术且随访时间2年以上患者的病历资料，男58例，女105例;年龄(58.7±9.4)岁(范围4078岁)。行单节段固定74例，双节段71例，三节段18例。根据患者随访期间是否出现ASDis,将患者分为ASDis组和无ASDis组。于全脊柱侧位X线片上测量术前及术后的脊柱-骨盆矢状位参数。R1.1.为术后测量的腰椎前凸角(IumbarIordosisJ1.)与理想1.1.之差，依据差值划分为平衡、前凸不足、严重前凸不足和前凸过大。1.DI为术后下腰椎前凸角与1.1.的比值，依据百分比划分为平衡、前凸分布不均、重度前凸分布不均和下腰椎前凸过大。采用趋势2检验和1.ogistic回归分析R1.1.、1.D1.与ASDiS的相关性。结果在术后(46±14)个月(范围25134个月)的随访期间，有24例(14.7%)诊断为ASDisoASDiS组患者的年龄(t=3.13,AO.002)和融合节段数量(2=10.271.P=O.006)明显高于无ASDis组患者，差异有统计学意义。两组患者的性别、体质指数(bodymassindex,BMI)、疾病种类、漂浮固定、邻近节段椎间盘退变程度及随访时间的差异均无统计学意义(40.05)ASDiS组重度前凸不足和前凸不足患者的比例高于无ASDis组，差异有统计学意义(2=16.92,<0.001);随着前凸不足严重程度的上升，ASDis的发生率也逐渐上升。两组依据1.DI划分四种状态构成比的差异无统计学意义(P>0.05)。在控制混杂因素后，1.ogistic回归分析结果显示年龄与ASDiS的发生密切相关Qa=1.O7,95%切为1.01,1.13),P=0.018;R1.1.也是预测ASDiS发生的独立危险因素前凸不足与平衡状态相比，OR=434,95%CI为(1.03,18.41),P=0.046,而重度前凸不足与平衡状态相比，。/?二I1.64,95%C7为(1.30,104.49)与=0.028。结论R1.1.与腰椎融合术后ASDis的发生密切相关，根据理想1.1.重建的腰椎前凸能够降低ASDis的发生率。未发现1.DI与ASDis发生存在明显相关性。邻近节段疾病(adjacentsegmentdisease,ASDis)是腰椎融合术后的常见并发症I1.1.ASDiS患者生活质量明显下降，严重者甚至需要再次手术。ASDis危险因素众多，包括患者自身因素(如年龄、骨质疏松及术前邻近节段已存在明显退变等)和手术相关因素(如融合节段数、融合方式及额外减压等)2,4,5。除此之外，近来有学者报告脊柱-骨盆矢状位形态也与ASDiS的发生密切相关。Matsumoto等报告矢状位失衡和舐骨倾斜角较小的患者在腰椎融合术后更易出现ASDiS。而Phan等证实腰椎前凸重建不足患者的ASDiS发生率更高。因此，恢复理想的脊柱-骨盆矢状位形态对预防ASDis具有重要意义叫曾有学者将骨盆入射角(pe1.vicincidence,PI)与腰椎前凸角(IUmbar1.ordosis,1.1.)之差(PI-1.1.)<10。作为理想的重建目标口叫但随后的研究结果证实达到这一目标并不能有效预防相关并发症1由于PI在不同人群中存在一定的差异，固定的理想值范围可能无法适用于所有人群1(U2。因此，为全面评估不同人群的脊柱-骨盆矢状位形态，Yi1.gor等03基于大样本的无症状人群建立了脊柱整体形态与平衡(g1.oba1.a1.ignmentandproportion,GAP)评分系统。GAP评分根据不同PI大小得出个体化的理想脊柱-骨盆矢状位形态，而通过计算实际值与理想值的差值，可预测并发症的发生风险。针对腰椎前凸重建，GAP评分提出了相对腰椎前凸(re1.ative1.umbar1.ordosis,R1.1.)与月要椎前凸分布才旨数(1.umbardistributionindex,1.DI)的概念口刃。随后的研究证实,相对于PI-1.1.,R1.1.和1.D1.可以更加有效地预测成人脊柱畸形矫形术后机械性并发症的风险3,14,15。但是R1.1.和1.D1.是否可以应用于腰椎融合术后ASDiS的预测目前尚未可知。因此，本研究拟对在我院因腰椎退变性疾病实施融合手术的患者进行回顾性分析，目的在于：分析ASDis的危险因素及脊柱-骨盆矢状位形态与ASDis的相关性；探讨腰椎前凸重建状态对腰椎融合术后发生ASDis的预测价值：探讨脊柱-骨盆矢状位形态对临床疗效的影响。资料与方法一、纳入及排除标准纳入标准：诊断为腰椎退变性疾病，包括腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症及轻度退变性腰椎滑脱（Myerding分级I、度）；接受腰椎后路内固定融合手术治疗；以末次随访时是否发生ASDis进行分组进行对照研究；主要观察指标为ASDis发生率、手术前后1.UR1.1.和1.DI等矢状位形态参数的变化。排除标准：既往有腰椎手术史、外伤史或肿瘤病史者；腰椎脊柱侧凸Cobb角10。；腰椎崩裂、腰椎先天性或发育性畸形者；术后并发急性或迟发性深部感染者；合并骨质疏松者（骨密度T值-2.5）;年龄40岁或80岁的患者;术后随访时间2年，临床及影像学资料欠完整者。二、一般资料回顾性分析于2009年1月至2018年1月在我院手术治疗腰椎退行性疾病患者679例，按上述的纳入及排除标准，共163例患者纳入本研究。男58例，女105例；年龄（58.7±9.4）岁（范围4078岁）。疾病种类：腰椎间盘突出症54例（其中合并腰椎管狭窄症44例、腰椎滑脱5例），退变性滑脱85例（其中合并腰椎间盘突出症25例、腰椎管狭窄症36例），腰椎管狭窄症24例（其中合并腰椎间盘突出症12例、腰椎滑脱11例）。固定融合节段：单节段74例,双节段71例，三节段18例（表1）。1ASDi说与无A5DS患者一股资#物比较哂总体(163W)ASD闻(139W)ASDise(“例)境计在ft（男/女,伪）510S47/9211/13X2-1.290.256年爵.亨）58.79.4S7.79463.M.2«430.002(>>.m2)25.3A3.725.1A3.925.6A3.2IH510.609,月）45,5*13.74S3a1.X447,9*15.2EXe70.384笠«)54*8要FT展节24186X260.096要啜盘关住*断657510MfSie(UtSM1.SS1)74704双节般(1.3YSU-S1)715516/-10.270.006(1.2-AS1)18144SVBS(M)105然19X22670.102Si58S351«862雄65587掰58508x2-*034728235422三、手术方法手术采用传统经椎间孔腰椎椎间融合术（transforamina1.Iumbarinterbodyfusion,T1.IF）16z17o钝性显露手术节段椎体及小关节突等解剖结构，置入椎弓根螺钉。切除椎板、关节突以及深面的黄韧带，暴露椎间孔，松解并彻底减压神经根。保护并拨开神经根，切开显露的椎间盘，运用髓核钳清除髓核，并用刮匙清理上、下终板。置棒连接螺钉并撑开椎间隙，预先植入自体骨颗粒，再选择适当尺寸的PEEK融合器（Capstone,美敦力公司，美国）置入椎间隙，安装连接棒加压抱紧。四、ASDiS的诊断标准本研究将邻近节段定义为融合节段近侧或远侧的第1个节段。邻近节段退变（adjacentsegmentdegeneration,ASDeg）的影像学表现：椎间隙高度下降3mm9;站立位全脊柱侧位X线片椎体前或后滑移进展3mm2,9;邻近节段不稳，即过伸位与过屈位X线片示邻近节段上、下终板夹角变化10。或椎体滑移距离变化3mm18z19;腰椎间盘退变进展1级（Pfirrmann分级系统）或腰椎管狭窄进展1级（Imagama分级系统）2。满足以上任意一项即可认为出现。ASDiS定义为术后随访期间出现腰痛、腿痛及间歇性跛行等临床症状，经证实神经损害与ASDeg改变相关2,9,20。五、病例分组163例患者均得到随访，随访时间为（46±14）个月（范围25134个月）。根据患者随访期间是否出现ASDis,将患者分为ASDis组和无ASDiS组。24例(14.7%)患者发生ASDis,男11例，女13例；年龄为(63.8±8.2)岁(范围4178岁)；随访时间为(47.9±15.2)个月(范围31120个月)。发生时间为初次术后(36±23)个月(范围12112个月)。影像学改变：8例为腰椎间盘突出，6例为腰椎管狭窄，10例为向后滑脱，全部位于近侧邻近节段。目前11例患者接受了翻修手术，13例经保守治疗后症状暂时得到缓解(表1)。139例(85.3%)患者未发生ASDis,男47例、女92例；年龄为(57.7±9.4)岁(范围40-77岁)，随访时间为(45.3±13.4)个月(范围25134个月，表1)。六、观察指标(-)脊柱-骨盆矢状位形态参数术前、术后3个月及末次随访时摄站立位全脊柱正、侧位X线片。1 .矢状面平衡(sagitta1.vertica1.axis,SVA):定义为C7铅垂线至舱骨后上角的水平距离。C7铅垂线位于觎骨后上角前方为正值，后方为负值。用于评估矢状面整体平衡情况。2 .舐骨倾斜角(sacra1.s1.ope,SS):定义为SI上缘与水平线之间形成的夹角。用于评估舐骨的倾斜程度。3 .骨盆倾斜角(pe1.victi1.tzPT)定义为S1.上缘中点至双侧股骨头中点的连线与铅垂线间的夹角。用于评估骨盆的倾斜程度。4 .骨盆入射角（PI）：定义为S1.上缘中点至双侧股骨头中点的连线与经S1.上缘中点垂线所形成的夹角。用于评估骨盆的旋转能力及矢状位失平衡的代偿能力。5 .腰椎前凸角（1.1.）:定义为1.1.椎体上终板延长线与S1.椎体上终板延长线间的夹角，前凸记为正值，后凸记为负值。用于评估腰椎前凸的程度。6 .下腰椎前凸角（IoW1.umbarIordosis,1.1.1.）:定义为1.4椎体上终板与S1.椎体上终板间的夹角。用于评估下腰椎前凸的程度。7 .胸椎后凸角（thoracickyphosis,TK）:定义为T5椎体上终板延长线与T12椎体下终板延长线间的夹角。用于评估胸椎后凸的程度。（二）腰椎间盘退变程度末次随访时摄腰椎MRI评估目标椎间盘的退变程度。采用T2WI评估椎间盘退变的Pfirrmann分级21:1级，结构均质、亮白高信号，椎间盘高度正常；2级，结构不均质、白色高信号，可有水平带