预见性护理工作指引.docx

预见性护理工作指引预见性思维就是人们根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。预见性护理也就是在临床护理工作中增强预见性，对于一些潜在的护理问题及时发现和解决,避免风险的发生，从而更好的为患儿做好生理、心理方面的照护，不断提高护理人员综合能力。预见性护理的意义：患儿安全得到有效保证；提高患儿家属的满意度；降低不良事件的发生；改善患者生活质量。临床护理中的应用：抢救患儿的预见性护理；危重患儿的预见性护理；转运患儿的预见性护理。一、抢救患儿的预见性护理抢救的特点：急、忙、舌1.、杂患儿多为突发病情变化，一种或者多种重症危象，提供的是一种未知的高风险服务，所以应以预见性思维观察患儿的病情变化。1正确评估病情快速评估病情，认真听取患儿主诉及家属的代诉；症状体征的预见性识别及推理；防止并发症的发生；及时处理各种急症危象。2正确应用抢救设备及时准备抢救物品并正确配合医生操作；急救设备物品始终保持功能完好状态；理解危重抢救和抢救物品的关系。3合理利用急救药品掌握疾病理论知识和抢救药品；合理安排多通路的静脉给药；正确选择穿刺工具和最佳穿刺部位；根据病情预见性设定提前量；掌握药物的配伍禁忌。4护士拥有良好的自身素质具备机敏、沉着、稳定的心理素质；高度的注意力及领悟能力；在瞬间抢救中能充分发挥自己娴熟的抢救技能；有一定的组织协调能力。二、危重患儿的预见性护理危重患儿的特点：重、忙、险、杂患儿病情危重、变化快；各种侵入性操作较多；监护导线多、留置导管多。所以应做好并发症、导管性相关感染及非计划性拔管的预防。1并发症的预见性护理(1)药物渗漏的预见性护理：选择粗直、弹性好、避开关节血管穿刺；长时间使用多巴胺血管活性药物时应尽量选择中心静脉穿刺；使用钙剂、氯化钾等易致组织坏死的药物前应确认输液管路是否通畅、回血良好、局部无渗漏方可使用；输液过程中，加强巡视，危重患儿每30分钟T小时巡视一次。(2)压力性损伤的预见性护理：加强危险因素的评估，建立压力性损伤评估表(13-16分，轻度危险；17-20分，重度危险；21-24分，高度危险)；保持皮肤清洁，床单干燥、无渣屑，包单随脏随换；留置针、鼻导管固定时预防性使用水胶体敷料；每小时更换一次血氧探头位置及随时观察皮肤情况；重视呼吸机管路、心电监护线路、胃管等各种管路放置位置是否合适；早产儿给与压力性损伤贴贴敷枕部、能尾部；保持臀部清洁干燥，及时更换纸尿裤；严格遵医嘱给与按需喂养，加强营养，增强皮肤抵抗力。2呼吸机相关性肺炎的预见性护理无禁忌症患儿床头抬高30度；每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机；各项护理操作严格执行手卫生；呼吸机湿化水每日更换，管路定期更换，有污染随时及时更换。3非计划性拔管的预见性护理严格执行无菌操作；妥善固定，标识清楚，严格落实交接班制度；保护性约束；做好心理护理、健康教育；舒适的护理。三、安全转运的预见性护理1、转运前应将转运的必要性及潜在危险因素告知家属，征得家属同意并签字；危重患儿应由接受过专业训练的高年资医护人员完成，并进行全面交接。2、转运前的准备：维持血糖，注意保暖。确保呼吸道通畅，稳定呼吸。维持患儿循环、呼吸稳定，血氧饱和度290%；应建立两条静脉通路；对转运患儿可适当放宽气管插管指征，对已行气管插管患儿检查导管型号、确保插入深度适当、球囊通气良好，连接转运呼吸机，患儿氧合通气良好。清理好呼吸道、胶布固定好气管导管，避免转运途中气管导管移位及脱；准备好急救药品、物品、监护器材；与接收方进行沟通，做好充分准备。3、转运途中：监护患儿心率、呼吸、脉氧、血压。呼吸管理：维持好患儿体位，保持气道通畅，气管插管者注意维持好导管位置。循环管理：心电监护，观察肤色、肤温、脉搏及毛细血管充盈时间，保持输液通畅。其他：稳定体温，保持车厢温度适宜，记录转运途中病情变化及干预措施，与接收医院的相应科室保持联系，做好接收的人力物力准备。4、转运交接：交接生命体征、神志、诊断、病情、特殊检查阳性结果、皮肤、各种管路、护理文件、转运过程中有意义的临床护理事件、双方交接后确认签字。预见性思维在护理过程中有重要意义，用预见性思维，前瞻性的发现患儿问题，提供预见性护理，护理效率更高，因而能够获得更好的护理效果。