血液病科白血病“一病一品”.docx

白血病“一病一品”一、白血病患者“一病一品”护理框架自9白血病护理框架(可以编辑修改)二、白血病患者“一病一品”护理方案白血病(IeUkemia)亦称血癌，是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织，同时使正常造血受抑制，临床表现为贫血、出血、感染及各器官浸润症状。据报道，我国各地区白血病的发病率在各种肿瘤中居第6位。急性白血病起病急，未经治疗的急性白血病大多在3个月内死亡。在此以介绍急性白血病为主。（-）白血病患者入院时【热心接】（1）入院介绍：新患者入院，责任护士热情迎接，主动接过行李，将患者送至病房。如上一位患者还未办理好出院手续，可根据病情暂时安排在“患者等候区”等候。责任护士根据病房的入院须知进行入院介绍：1）工作人员：责任护士、护土长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、电视、卫生间、免洗手消毒剂。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。为患者系好腕带并测量生命体征、身高、体重，并记录。对于年老体弱、行走不便、病情较重的患者，责任护士将体重计移至患者床旁，并协助测量身高和体重，危重患者待病情平稳后再进行测量。入院评估1）评估方法：责任护士采用AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理。2）护理措施：跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估1）出血倾向及有无出血：眼结膜、鼻腔、牙龈、口腔、皮肤黏膜、消化道及泌尿道（大小便）、女性月经情况（末次月经时间）、颅内出血（头晕头痛、恶心呕吐、呕吐方式、呕吐物颜色等）。2）贫血貌：皮肤黏膜颜色及症状（头晕、乏力、气促、心悸等）。3）感染：体温、口腔、肛周；咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急尿痛等。4）管路情况：静脉通路（PICC、输液港等）、引流管路的留置及维护情况。5）了解病史、目前诊断（初发白血病、强化治疗阶段或复发阶段等）。6）最近一次血常规检查结果、凝血功能、治疗用药情况、既往史、过敏史、家族史、职业、居住环境、日常生活习惯等。7）了解患者对病情知晓程度、自理能力、心理承受能力、精神状况、文化程度、经济情况、家庭社会支持程度等，必要时给予保护性医疗制度。（4）温馨“120”“120”象征初治白血病的情况紧急：“1”保证患者的第一餐、“2”温馨接待患者和家属两方面、“0”优质护理陪而不护。1）根据患者合并的疾病及医师开具的饮食医嘱为患者联系营养食堂，保证患者用好第一餐。如流食、糖尿病饮食、低盐饮食等。2）安排患者入住后，执行首问负责制，用亲切温和的态度，及时解答患者及其家属的问题，消除紧张及疑虑。3）为降低院内感染发生率，医务人员共同为患者及其家属讲解零陪护的必要性，争取得到患者及其家属的理解。陪护标准：经责任护士与主治医师评估确认为危重患者、终末期患者、严重心理隙碍的患者可留1名家属陪住，要求陪而不护，责任护士为患者提供优质护理服务。（二）白血病患者住院中【耐心讲】生命在握，可愈可求。（1）心理关怀：很多白血病患者得知自己病情后常表现为情绪极度低落，悲观失望，对治疗措施抱以淡漠态度。责任护士应主动沟通，应用温暖的话语消除患者心理上的悲观、失望。对于极度悲观与失望的患者要分析原因，做好心理安慰的同时向患者介绍有关白血病治疗新进展以及取得成功的典型病例，并介绍患同种疾病且治疗效果及心态较好的患者相互认识，促进患者之间对抗疾病经验的交流，从而获取战胜疾病的信心。同时，责任护士对于已得知病情的患者，应主动与患者沟通交谈，为患者全面讲解相关的疾病知识、检查治疗，安慰与鼓励患者，与患者建立充分的信任关系。(2)病因：白血病的发病机制较复杂，病毒因素、化学因素、放射因素，遗传因素及由其他血液病转化成白血病均可促发遗传基因突变或染色体畸形，而使白血病细胞株形成，加上人体免疫功能的缺陷，使已形成的肿瘤细胞不断增殖，最终导致白血病的发生。分类：根据细胞形态学和细胞化学分类，目前国际通用的是FAB分类法(法、美、英白血病协作组，简称FAB),将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(A1.1.)和急性非淋巴细胞白血病(AN1.1.)或急性髓系白血病(AM1.)。1)急性淋巴细胞白血病：又分为3个亚型：1.1.型，原始和幼淋巴细胞以小细胞为主(直径W12m);1.2型，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主(直径12Um);1.3型,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，细胞质嗜碱性，染色深。2)急性非淋巴细胞白血病(急性髓系白血病):又分为8个亚型：急性髓细胞白血病微分化型(M。)、急性粒细胞白血病未分化型(M1)、急性粒细胞白血病部分分化型(M力、急性早幼粒细胞白血病(MJ、急性粒-单核细胞白血病(M/、急性单核细胞白血病(M5)、急性红白血病(M6)、急性巨核细胞白血病(M7)。(4)临床表现：多数患者起病急，进展快，常以发热、贫血或出血为首发症状，部分病例起病较缓，以进行性贫血为主要表现。1)贫血：常为首发症状，呈进行性加重。半数患者就诊时已有重度贫血。2)发热：发热是急性白血病最常见的症状，50%以上的患者以发热起病。大多数发热由继发感染所致，但白血病本身也能引起发热，即肿瘤性发热。3)出血：多数患者在病程中均有不同程度的出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血为常见，严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。4)器官和组织浸润的表现：肝、脾、淋巴结肿大；骨及关节表现：骨关节疼痛为常见的表现，胸骨压痛对白血病诊断有一定价值；其他浸润体征：男性睾丸受累可呈弥漫性肿大，成为白血病复发的原因之一；中枢神经系统白血病(CNS1.):化学药物难以通过血-脑屏障，隐藏在中枢神经系统中的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNS1.,成为白血病复发的主要根源。轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视盘水肿、视力模糊、颈项强直、抽搐、昏迷等。(5)检查：如骨髓穿刺、腰椎穿刺。1)骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture):是用穿刺针穿入骨髓腔，抽取少量骨髓采集骨髓液的一种常用诊断技术。它是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据,对临床分型、指导治疗和疗效判断、预后估计等意义重大。多数患者的骨髓象增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞和(或)幼稚细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞，形成所谓的“裂孔”现象。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可作出急性白血病的诊断。术前护理：a.心理指导：主要是与患者说明骨髓穿刺的意义，消除患者思想顾虑，以取得合作：骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般约02g,而人体正常骨髓量平均约为2600g,而且身体内每天要再生大量的血细胞，因此，骨髓穿刺对身体没有影响。b.体位指导：骨髓穿刺一般选取的部位是：骼前上棘：常取骼前上棘后上方1.2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；骸后上棘：位于舐椎两侧、臀部上方骨性突出部位；胸骨柄：当上述部位穿刺失败时，可行胸骨柄穿刺。此处骨髓含量丰富但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。根据穿刺部位指导患者采取相应体位:胸骨及骼前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。术后护理：a.止血：一般以压迫止血为主，P1.T低下的患者要延长按压时间；b.卧床休息：检查后，穿刺局部会有轻微疼痛。患者可卧床休息Id,限制肢体活动，即可恢复正常；C.防止感染：保持穿刺局部皮肤的清洁、干燥，覆盖的纱布被血或汗打湿后，要及时更换。穿刺点出现红、肿、热、痛时，可用0.5%碘伏等涂擦局部，每天34次。3d内穿刺部位不能沾水。2)腰椎穿刺(IUmbarPUnCtUre):是从患者脊椎骨间隙内抽取出脑脊液进行临床诊断分析的常用诊断技术，用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。术前护理：a.心理护理：做腰椎穿刺前不要过分紧张。腰穿中抽取少量脑脊液对身体不会产生影响。b.提前几天练习床上排尿。c.体位指导：做腰椎穿刺时身体要尽量弯曲呈屈位体位。膝关节尽量靠近前胸，充分暴露脊椎间的间隙，使医师能够顺利进针。当腰椎穿刺针进入人体后患者应尽量避免咳嗽和体位改变,以免腰椎穿刺针移位触及脊椎旁神经引起不适感。术后护理：a.腰穿后需去枕平卧6h:这是因为脑脊液呈单向循环，为使从椎管内注入的药物能扩散至头部，使之能对脑膜或脑实质内的白血病细胞发挥作用，去枕平卧势必要比坐位或其他体位都好。此外，平卧还有利于减少由于腰穿后脑压变化而产生的头痛等不良反应；b.保持局部皮肤的清洁干燥，防止局部感染。(6)实验室检查(血常规正常值及意义):血常规基本是白血病患者每天都要进行的抽血化验项目，主要查看患者的白细胞(WBC：)、血红蛋白(Hb)及血小板(P1.T)。白血病患者化疗后会出现三系减低的骨髓抑制期，极易出现感染、出血及贫血等并发症。I)WBC:正常值为(4IO)X1.O9/1.。WBe<2X10九时极易出现感染。预防感染的“三道防火墙”：第一道防火墙口腔感染的预防：每天至少使用西毗氯筱或口泰漱口水漱口5次，包括晨起、唾前及三餐后，每次含漱5min。第二道防火墙肛周感染的预防：大便后及睡前使用硼酸粉坐浴，硼酸粉的作用是消毒、杀菌及止痒，方法是将一袋硼酸粉(约6g)放在20Om1.温水中混匀，患者坐于盆中清洗肛周，时间没有严格限制，至少IOmin,尽量延长坐浴时间。第三道防火墙肺部感染的预防：每天开窗通风至少30min0不论医务人员还是家属进入病房必须戴口罩，每次只能1名家属探视。必要时使用层流床预防感染。指导并监督医务人员及其家属严格进行手卫生的消毒：接触患者前；操作前；接触患者后；接触患者体液、血液、分泌物后；接触患者周围物品后。每个病房内及门口均备有免洗手消毒剂，方便医护患及其家属使用。保持呼吸顺畅，指导患者进行深呼吸：由鼻孔吸气，把气体吸入肺底部，保持3s,然后缓缓呼出。指导患者有效咳嗽：患者尽可能采取坐位，先进行深呼吸56次，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，可用手按压腹部，帮助痰液排出。卧床患者床头可抬高30°,协助翻身及叩背。2)Hb:正常值：女性为I1.O150g1.,男性为120160g1.°Hb低于正常值时即为贫血。贫血分级：轻度贫血,Hb>90g1.;中度贫血，Hb6090g1.;重度贫血，Hb<60g1.o贫血的健康教育：低Hb会引起体内供氧不足，胸闷憋气时要及时给予吸氧；卧床休息，勿剧烈活动；头晕时卧床休息，防止跌倒、坠床等不良事件；进食补血的食物，如大枣、阿胶、桂圆、木耳、黑芝麻等。3)P1.T:正常值为(100300)X10°/1.oP1.T<50X10九时极易出现出血。P1.T<20X1071.时要严格制动。预防出血的健康教育：不要揉眼睛、抠鼻子、挖耳朵、刷牙、剔牙，鼻腔干燥时可用液状石蜡滴鼻；穿宽松纯棉衣服，不留长指甲，勿搔抓皮肤，皮肤干燥可涂润肤油；进食易消化软食，忌生、冷、硬、烫的食物，防止消化道出血；保持情绪稳定，勿激动；保持大便通畅，勿用力排便，必要时使用缓泻剂；