胸外科结肠代食管术技术操作规范.docx

胸外科结肠代食管术技术操作规范由于结肠血液供应丰富，对酸有一定的耐受力，周径与食管相仿，能够提到口咽部，可以满足高位吻合的需要，因此常用于食管重建手术。结肠段的选择主要根据其边缘动脉的分布情况。如结扎、切断结肠左动脉，以结肠中动脉作为肠段营养血管，可用左半横结肠及部分降结肠做逆蠕动吻合。如结扎、切断结肠中动脉，以结肠左动脉作为肠段营养血管，可用横结肠做顺蠕动吻合。结扎、切断回结肠动脉及结肠右动脉，用结肠中动脉作为营养血管，可用右半横结肠及升结肠做顺蠕动吻合。【适应证】1.高位食管癌或高位良性食管狭窄需要在颈部或咽部吻合者。2 .曾做过胃切除手术，胃不能再用于重建食管者3 .中上段食管癌，肿瘤与气管、支气管或主动脉有紧密粘连不能切除而梗阻症状严重，需要解决进食问题的个别患者。【禁忌证】1.结肠有广泛病变者。4 .曾做过结肠切除手术者。5 .曾因炎症或手术造成腹腔广泛紧密粘连者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。由于有咽下困难，常常影响患者的全身状况。（2）帮助患者增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效的咳嗽。（3）刷牙漱口，注意口腔卫生。（4）梗阻严重者，术前3d开始，晚上人睡前冲洗食管。（5）手术前晚给予安眠药。手术日晨下胃管，注射术前用药。术前Id准备皮肤。（6）肠道准备。术前3d改为半流饮食，术前Id进流食。术前3d开始口服链霉素05g、甲硝哇0.4g,每日3次，同时给予维生素K。另外一种快速肠道准备的方法为：术前Id进流食，夜间及手术日晨各清洁灌肠1次，术前Id下午1、3、5、7点各服新霉素Ig及甲硝噬0.4g。2 .麻醉与体位采用气管内插管，静脉复合全身麻醉。患者的体位根据手术径路决定。3 .手术步骤（1）需要切除食管者，经右胸前外侧、颈部及腹部切口。不切除食管者经左颈部及腹部切口。（2）胸部组开胸后结扎、切断奇静脉，切开纵隔胸膜，由肿瘤上、下方分出食管，各用一条纱带向外牵引，分离肿瘤左侧及后侧的粘连，向上至颈根部，向下至食管裂孔。由膈肌上方23cm平面将食管钳夹、切断，远端用中号丝线贯穿结扎后再包埋一层，近端用丝线贯穿缝扎后用阴茎套保护。（3）胸部组继续做左颈部斜切口，显露出食管，经胸部切口将颈根部食管完全游离后，可经颈部切口将食管提出。（4）腹部组经左腹正中旁切口进入腹腔，并将胸骨剑突切除，检查结肠边缘动脉的分布情况，选定使用的结肠段。（5）用无创伤血管钳暂时夹住预计要切断的血管，并用套有橡皮管的肠钳将预计要切断的结肠两端夹闭15min,观察边缘动脉的搏动情况与肠管的色泽。如边缘动脉搏动良好，肠管色泽红润，说明肠段血供良好。虽无动脉搏动，但色泽良好者也可用。无动脉搏动且色泽转为暗紫色者说明血运不佳，该肠段不能使用，应另选肠段或改用空肠。确定肠段血供良好以后，用一条纱布带测量所选肠段的长度，并与颈部切口预计吻合处的距离相比较，估计肠段的长度是否足够。（6）游离所选定的结肠段，结扎经过测试的动脉。在选定的平面用直钳将结肠夹住、切断。切开胃肝韧带，将游离的结肠由胃后提至胃前方。将肠段下端与胃前壁吻合。使吻合口尽量靠近胃底，在吻合口下方胃壁上另做ICm长的横切口，置入2根硅胶管，一根置于胃中，术后接胃肠减压器，另一根通过幽门引入十二指肠中作为术后注入食物的通道腹部组继续完成结肠吻合术，必要时行幽门成形术。(7)胸部组经颈部切口紧贴胸骨柄上缘切开附着于骨膜上的纤维结缔组织,用弯钳尖端紧贴胸骨柄后壁向下分开1cm,然后用指端紧贴胸骨后方向下做钝性分离。分离时必须保证紧贴胸骨体后壁，剥离的宽度以略超过胸骨体的宽度为宜，防止损伤胸膜。指端如遇条索样组织，可用指尖予以钩断。如感觉胸廓入口处过分狭小，可将左侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌在其胸骨柄的附着处切断。少数患者由于胸骨柄上半部过分向后倾斜而致此处异常狭小，可将胸骨柄上缘用咬骨钳咬去1-1.5Cm宽的一段，并将左侧胸锁关节处的锁骨头咬除2cm,立即可以改善。术者可由腹部紧贴胸骨体后壁向上分离。如患者胸廓狭长，术者双手指尖不能触及，可用一环钳紧贴胸骨体后壁向上分离直至触及手指尖端，亦可使用钝头的纵隔推开器向上推开胸骨后间隙。(8)由颈部切口通过胸骨后间隙向下送一根较粗的导尿管，由腹部切口将导尿管尖端提出。将预计送往颈部的结肠末端的丝线紧绑在导尿管尖端，由颈部提取导屉管，结肠即被提到颈部。在肠段通过胸骨后间隙时如感觉有阻力，肠段不能顺利上提，切忌强力向上牵拉，应将肠段由腹部切口退出，重新检查通道中是否带纤维索条阻挡。上牵肠段时，必须密切注意血管蒂上不能有任何张力。有时由于结扎动脉使血供突然减少和周围环境温度较低致肠段出现痉挛，从而原来已测试过的长度稍嫌不足，此时可用敷料浸泡热水后包绕在肠段外侧，数分钟后情况即可改善。(9)在颈部做食管结肠或下咽结肠吻合时，吻合为单层间断缝合。后壁吻合完成后将胃管由食管送入结肠内，继续完成前壁吻合。要特别注意缝线不能结扎过紧。将结肠壁与胸廓入口处周围组织用细丝线固定数针，封闭此通道，以免出现吻合口瘦，分泌物循此通道污染纵隔。在颈部切口外侧近颈根处做一Icm长的切口，引入一根细引流管，将其远端由正中纵行劈开3cm,一半置于吻合口后方，另一半置于吻合口前方，外端固定于皮肤上，术后接此管于引流瓶上。缝合切口。(10)如患者全身情况较差，结肠段可不经胸骨后间隙，而由前胸皮下提至颈部。腹部组操作同前,胸部组将食管由颈部切口提出后无须打通胸骨后间隙,用剪刀由颈部切口下端沿皮下做锐性分离，做出一个5cm宽的皮下通道，由腹部切口上端向上做同样的皮下通道，由颈部向下通过此通道引出一根导尿管，将准备好的肠段经皮下通道提至颈部与食管吻合。(11)对全身情况良好但中上段食管癌不能切除的患者可选择性地做旁路手术解决进食问题，由颈部将食管分出切断，远端缝合封闭后置入纵隔，经腹游离结肠，由胸骨后或皮下送至颈部与近端食管吻合。【注意事项】1.在颈部游离食管时应注意勿损伤喉返神经。2 .正确选定结肠段是本术式的重要环节。必须确定使用的肠段有生活力，如测试后肠管有缺血现象，说明血供不佳，尤其在结扎、切断回结肠动脉、使用回盲部及升结肠做顺蠕动吻合时，由于回结肠动脉与结肠右动脉之间的边缘动脉有5%的人无交通支，在切断回结肠动脉以后有可能出现肠管缺血现象，因此在切断肠管前必须认真观察血供情况，如血管已经切断，宁将血供不佳的肠管切除，也不能勉强吻合。3 .打通胸骨后间隙的动作须轻柔，防止损伤胸膜。如术中发现术野血色发暗，患者血压下降，应迅速在右胸部听诊，必要时试做右胸穿刺，如获得气体,提示有气胸，须立即安放闭式引流管以后再继续手术。4 .术中随时注意保护移植肠段的血管蒂。5 .吻合口缝线切忌结扎过紧，胸腔引流管应保持通畅。6 .术毕缝合腹膜时必须为通过的结肠留有足够宽的通道，防止术后出现梗阻。【术后处理】1.禁食。7 .常规使用抗生素。8 .胃造口管及鼻导管持续吸引。9 .待胃肠蠕动功能恢复，可开始经十二指肠饲管注入全流食，逐日增加注入量，直至术后2周确定无颈部吻合口瘦时可以开始经口进全流食。再过1周如一切顺利，可将胃造口管及十二指肠饲管拔除。【并发症】1.颈部吻合口髅多发生于术后410d,患者发热，颈部切口局部发红并有压痛，按压吻合口周围可闻水泡声，此时应将切口缝线拆除45针，分开颈阔肌，显解吻合口，伤口有时有带泡沫的分泌物逸出，口服亚甲蓝有蓝色液体自伤口漏出即可明确诊断。2 .肠梗阻多为术后肠粘连所致，患者有阵发性腹痛，肠鸣音亢进，腹部X线检查可见多发性气液面，处理时应先试用保守疗法，如无效可考虑开腹探查手术。3 .声带麻痹为游离颈段食管时损伤喉返神经所致。4 .气胸常由于打通胸骨后间隙时损伤胸膜所致，大多数可用穿刺排气方法解决。