简易疼痛评定量表.docx

简易脊柱活动评定量表姓名：性别：年龄：日期：年月日记录者:关节活动正常评估者签名：活动程度客观描述测量度数固定骨盆腰部主动活动测量前屈0-80度双手中指尖触及骸骨下缘厘米后伸0-25度双肩连线后移离开冠状面厘米左旋转0-45度左肩峰后移离开冠状面厘米右旋转0-45度右肩峰后移离开冠状面厘米左侧屈0-30度左手指尖触及骸骨上缘厘米右侧屈0-30度右手指尖触及骸骨上缘厘米俯首弯腰屈«8抱膝试验：患者坐于床边，先一侧，再另一侧依次屈髅、屈膝、双手抱住小腿、弯腰、弓背、俯首，使膝盖尽量贴近胸部及下颌，观察一侧、双侧同时进行时动作完成情况及平衡情况，再测量膝盖距离胸壁中心点（两乳连线与胸骨交点）及下颌间的距离并作记录。试验项目能否完成持续时间平衡左侧右侧双侧同时膝胸距膝颌距节段活动受限部位及描述:运动过程中异常模式及程度:前次治疗后至本次治疗前上述问题变化:本次治疗后问题变化描述:简式疼痛问卷表（MPQ）姓名：性别：年龄：岁日期：年月日评定者:（一）疼捕分级指数（PRI）无痛轻痛中痛极痛1.跳痛01232.射穿样痛01233.戳穿样痛01234.锐痛01235.箍紧样痛01236.咬痛01237.烧灼痛01238.酸痛01239.沉重痛012310.触痛012311. 劈开样痛01以上11项相加,得疼痛感觉方面总分（S）12. 耗竭样0113. 受病困样0114. 害怕样0115. 受惩罚样01以上4项相加,得疼痛情感方面总分（A）从上两项相加（S+A）的疼痛总分（T）（111为疼痛的感觉方面；1215为疼捕的情感方面）选词数NWC:.（二）目测类比疼痛评分法（VAS）长100cm,定某一点得1.100中的某一分无捕222223333极捕3（三）现在疼痛状况（PPI）0无痛1轻痛2难受3苦难4可怕5极痛从（一）（二）（三）三项总计分为:PP1.VAS