破坏性冲动控制与品行障碍诊疗规范2023版.docx

破坏性冲动控制与品行障碍诊疗规范2023版破坏性、冲动控制与品行障碍主要指情绪和行为的自我控制出现问题。这些问题常常在儿童青少年时期就出现，造成他人权利受损，或导致个体本身与权威冲突、违反社会准则等。美国精神障碍诊断与统计手册(第五版)(DSM-5)将这些障碍归于一大类，而国际疾病分类(第11版A(ICD-U)则将冲动控制障碍单独列出。为了与本书前一版的章节保持一致，这里仍将这些障碍放在同一章中讨论。第一节冲动控制障碍冲动控制障碍是指对某些内在冲动或驱使感无法自控，因此反复出现冲动性行为。这些行为短时会缓解患者内在的紧张感，或带来愉快满足的体验，但长期会伤害到患者自身、他人或社会。ICD-I1.中，冲动控制障碍包括纵火狂、偷窃狂、强迫性性行为隙碍、间歇性暴怒障碍，本节简述其中的间歇性暴怒障碍。间歇性暴怒障碍(intermiueniexp1.osivedisorder)是以不良的情绪控制为主要表现，暴怒的发生及其严重程度往往与个体所处的人际交往场合或所遭遇的事件不相符合。可表现在言语方面(如发怒、不断指责、争论或吵架)或行为方面(对动物、他人或财物的行为攻击)，已严重影响患者本人、家庭或社会功能，使患者的学业、工作或其他重要功能受损。这些不良的情绪控制无法用其他精神障碍、脑器质性疾病解释。通常要排除对立违抗障碍的诊断。该障碍常常起始于儿童青少年时期，几乎不会在40岁以后起病。相关的危险因素包括早年躯体创伤或情感创伤、突触后膜5-瓮色胺受体功能异常、杏仁核反应异常等。主要的治疗方法包括药物治疗(5-牙务色胺再摄取抑制剂如氨西汀、心境稳定剂如丙戊酸盐)和认知行为治疗(CBT)。第二节破坏性障碍或品行障碍破坏性障碍或品行障碍的特点是持续存在行为问题，表现为违抗、不服从、激惹、破坏等，严重时损害他人的基本权利，违反社会规范、法律法规。这些问题通常在儿童期就已经出现。主要包括对立违抗障碍和品行障碍ICD-11称为品行-反社会障碍(COndUCtdissocia1.disorder)o1 .对立违抗障碍(OPPOSitiOna1.defiantdiSOrder)通常起病于儿童或青少年阶段，表现为愤怒或易激惹的心境模式，以及争辩、对抗或是报复等行为模式。这些行为发生较同龄人或相同发育水平的个体更频繁，且发生的场合多，不仅仅发生在与兄弟姐妹的相处时，也可能会在学校或其他社交场合出现。持续时间至少6个月。因为个体在发育过程中或多或少会有上述某些表现，所以只有当症状符合上述频率、持续时间等要求，并造成明显的功能影响，且排除其他精神障碍后才能诊断。有些患儿以后可能符合品行障碍的诊断标准，有些可能出现焦虑障碍或抑郁障碍等症状表现。对立违抗障碍常常共病注意缺陷/多动障碍。对立违抗障碍可能的病因包括：情感高反应性、承受挫折能力弱等个人气质因素，抚养方式严厉、家长态度不一致乃至忽视孩子等家庭环境因素，以及心率、皮肤传导反应相对慢等生物学因素。有些症状是与环境相互作用的结果，如在患者成长过程中父母态度严厉、苛刻，有时就很难清晰地判断究竟是患者的行为导致了父母教育方式更加严厉，还是因为父母的严厉导致了对立的行为，抑或两者兼有。2 .品行隙碍(CondUCtdiSOrder)指反复、持久地侵犯他人基本权利或违反与其年龄相称的社会规范的行为模式，如攻击他人或动物、破坏财物、欺诈偷窃、严重违规等。这些行为问题导致人际、学业或职业功能明显受损，且至少已经出现1年。10岁前发生的品行障碍为儿童期起病型，之后发生的为青少年期起病型。有些患者可表现出情感不足，如冷酷、对他人无法共情，有些则不然。品行障碍可与注意缺陷多动障碍、双相障碍等共病。部分品行障碍患儿成人后可能符合反社会型人格障碍的诊断。对立违抗障碍和品行障碍的治疗，均宜在对个人和家庭进行详细评估的基础上进行综合治疗。如果患儿的生活环境十分恶劣，明显被忽视或受到虐待，那么改变环境因素有助于治疗的成功。可采用行为矫正、人际交往训练、问题解决技巧训练等个体心理治疗及家庭治疗。父母教育方式训练也是有效的治疗方法,如父母在养育过程中注重建立良好的亲子关系，对患儿良好的行为运用表扬、恰当的奖励等正性强化，忽略其发脾气、哭闹等轻微不恰当的行为；对孩子提要求时要清晰明了，使用有效的指令，对以往经验表明无效的指令则不用，不用威胁的方法等。对品行障碍的患者，纳入家庭、社区、学校、同伴的综合干预十分重要。对伴有严重攻击、多动、冲动、抑郁、睡眠异常者，可采用小剂量的精神药物对症治疗。例如，利培酮(0.52.Omgd)碳酸锂ri030mg(kg-d)和氟哌睫醇(0.2510mgd)可用于控制攻击行为，哌甲酯可用于控制多动冲动，抑郁症状可用抗抑郁药治疗。要注意权衡药物不良反应与疗效，如利培酮可致体重增加、头疼、肌张力增高，哌甲酯可能引起食欲下降、失眠等。对5岁以下的儿童不主张使用药物治疗。推荐阅读1. HA1.ESRE,YUDOFSKYSC,GABBARDGO.精神病学教科书M.5版.张明园，肖泽萍，译.北京：人民卫生出版社，2010：365-36&2. AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticManua1.ofMenta1.DisordersM.5thed.Ar1.ington,VA：AmericanPsychiatricPub1.ishing,2013.3. GABBARDG0.Gabbard'streatmentsofpsychiatricdisorders!M.5thed.Ar1.ington：AmericanPsychiatricPub1.ishing，2014.