康复医学科2000_IKDC_主要膝关节功能评价表.docx

2000IKDC主要膝关节功能评价表(术前)姓名填表日期年月日受伤日期年月日症状将您认为在无明显症状时您能达到的最高活动水平下的症状分级，即使您实际上并未进行过这种水平的活动。1、您在不产生膝关节疼痛的情况下，最大活动量有多大？()运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转；()运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球；()中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑；()轻度的运动，如步行、家务或园艺；()因膝痛而不能从事上述任何一种活动。2、在最近4周内，或从受伤时开始，瘩痛发生的频率如何：012345678910从没有经常3、如果您有疼痛，严重程度怎么样？012345678910从没有经常4、在最近4周内，或从受伤时开始，膝关节僵硬或肿胀的程度如何:()没有()轻度()中度()较重()非常重5、膝关节无明显肿胀情况下，您能进行的最大程度的活动是：()运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转；()运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球；()中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑；()轻度的运动，如步行、家务或园艺：()因膝痛而不能从事上述任何一种活动。6,在最近4周内，或从受伤时开始，您的膝关节是否出现过绞锁：()是()否7、您在膝关节不发生明显酸软的情况E,能进行的最大程度的活动是：()运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转；()运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球；()中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑；()轻度的运动，如步行、家务或园艺；()因膝痛而不能从事上述任何一种活动。8,您能有规律地参加的最大程度的活动是：()运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转；()运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球；()中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑；()轻度的运动，如步行、家务或园艺；()因膝痛而不能从事上述任何一种活动。9、您的膝关节对以卜活动的影响达到何种程度：无困难困难很小中度困难非常困难不能完成a.上楼b.下楼c.向前跪下d.爬弯膝坐下f. 从椅子上站起g. 向前直跑h.用相关腿跳跃后落地1. 疾起疾停功能：10、以10分为满分，您如何评价自己的膝关节的功能呢？10分表示正常良好的功能，。分表示不能进行任何日常活动，包括体育运动。膝关节受伤前不能进行日常活动日常活动012345678910不受限膝关节目前的功能不能进行日常活动012 3 4日常活动56 7 8 9 10不受限2000IKDC主要膝关节功能评价表(术后)2000IKDC主要膝关节功能评价表(术后)姓名填表日期年月日手术日期年月日受伤日期年月日症状、*将您认为在无明显症状时您能达到的最高活动水平下的症状分级，即使您实际上并未进行过这种水平的活动。1、您在不产生膝关节疼痛的情况下，最大活动量有多大？()运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转；()运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球；()中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑；()轻度的运动，如步行、家务或园艺；()因膝痛而不能从事上述任何一种活动。2、在最近4周内，或从受伤时开始，瘩痛发生的频率如何：012345678910从没有经常3,如果您有疼痛，严重程度怎么样？012345678910从没有经常4、在最近4周内，或从受伤时开始，膝关节僵硬或肿胀的程度如何：()没有()轻度()中度()较重()非常重5、膝关节无明显肿胀情况3您能进行的最大程度的活动是：()运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转；()运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球；()中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑；()轻度的运动，如步行、家务或园艺；()因膝痛而不能从事上述任何一种活动。6,在最近4周内，或从受伤时开始，您的膝关节是否出现过绞锁：()是()否7、您在膝关节不发生明显酸软的情况卜能进行的最大程度的活动是：()运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转；()运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球；()中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑；()轻度的运动，如步行、家务或园艺；()因膝痛而不能从事上述任何一种活动。8,您能有规律地参加的最大程度的活动是：()运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转；()运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球；()中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑；()轻度的运动，如步行、家务或园艺；()因膝痛而不能从事上述任何一种活动。IKDC主要膝关节功能评价表第二页9、您的膝关节对以卜.活动的影响达到何种程度：无困难困难很小中度困难非常困难不能完成a.上楼b.下楼c.向前跪下d. 爬e. 弯膝坐下f. 从椅子上站起向前直跑h.用相关腿跳跃后落地i.疾起疾停功能，10、以10分为满分，您如何评价自己的膝关节的功能呢？10分表示正常良好的功能，。分表示不能进行任何F1.常活动，包括体育运动。膝关节受伤前不能进行日常活动日常活动012345678910不受限膝关节目前的功能日常活动910不受限不能进行日常活动01234567