妇幼保健院四步触诊操作考核评分标准.docx

（一）工作目标通过腹部四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎方位、胎先露及胎先露是否衔接。（二）工作规范要点1.触诊过程中，注意腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离、羊水量及子宫肌敏感度。2 .每步手法触诊时间不宜过长、避免刺激宫缩及引起仰卧位低血压综合症。3 .注意动作轻柔，保护隐私；冬季注意保暖。4 .在触诊时应注意腹部过大者，应考虑双胎、羊水过多、巨大儿的可能;腹部过小、子宫底过低者，应考虑胎儿生长发育受限、孕周推算错误等；若孕妇腹部向前突出（尖腹,多见于初产妇）或向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇）应考虑有骨盆狭窄的可能；若腹部宽，子宫横轴直径较纵轴长，多为肩先露。（三）结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。2 .测量结果准确，并正确记录。3 .操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。素质要求操作前准备1.核对：病史2.评估:孕周，是否属于高危妊娠;腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术斑痕和水肿3.嘱孕妇排空膀胱，向孕妇解释检查目的与 内容，取得配合4.洗手操作中操作后1. 协核对孕妇腕带上姓名、床号、住院号2. 关门窗，拉好幕帘或屏风，助孕妇取仰卧屈膝位头部稍垫高，暴露腹部，双腿略曲稍分开，腹肌放松3. 第一步：检查者面向孕妇头部，两手置于宫底部手摸宫底高度，了解子宫外形，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹在宫底部相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则大而软且形状略不规则4. 第二步：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替。分辨胎背位置，平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背方向；凹凸不平的部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动5. 第三步：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住先露部，查清是胎头或是胎臀;然后左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接入盆，若已衔接，胎先露是不能被推动的6. 第四步：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按，进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度。7.1. 协助孕妇起床，整理用物2. 准确、及时记录3. 正确判断，如有异常及时与医生联系四步触诊评分标准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1操作前准备评估20评估病人（孕周，是否属于高危妊娠；腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术斑痕和水肿）向孕妇解释检查目的与内容，取得配合，嘱孕妇排空膀胱8环境整洁，关门窗，挡屏风，室温适宜，洗手4核对核对孕妇及腕带上姓名、床号、住院号4体位协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略曲梢分开，腹肌放松4操作步骤第一步40检查者面向孕妇头部，两手置于宫底部，手摸宫底高度，了解子宫外形，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹在宫底部相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬且有浮球感,若为胎臀则大而软且形状略不规则10第二步检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替。分辨胎背位置，平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背方向；凹凸不平的部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动10第三步检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住先露部，查清是胎头或是胎臀：然后左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接入盆，若已衔接，胎先露是不能被推动的10第四步检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按，进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度10操作后安置病人10协助穿裤，置舒适体位2保健指导指导孕妇学会自我监测4用物处理整理床单位，清理用物2洗手、记录2评价护理效果15患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意3操作测量结果准确，并正确记录3护患沟通操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤3操作后评估能根据测量结果结合孕周正确判断，如有异常及时联系医生6理论10四步触诊的目的、注意事项10总分100