医院感染病例监测及报告制度.docx

页次1.目的1J_IJI二*13 .各人员职责14 .散发病例的监测与报告25 .医院感染流行、暴发的发现与报告26 .医院感染漏报调查27 .数据统计及反馈38 .医院感染病例及相关数据上报3B-19 .实施与修改3附件一医院感染病例报告表本作业要点参考医院感染监测规范等法令订定。法令名称公告单位施行日期医院感染监测规范卫生部2009年1 .目的为明确医院感染病例的监测方法、报告方式，减少漏报，提早发现感染流行的趋势，特订定本作业要点。2 .适用范围医院感染病例的监测及报告，悉依本制度办理。3 .各人员职责(1)临床医师A.认真学习卫生部2001年颁发的医院感染诊断标准，全面准确掌握医院感染的诊断。B.发现医院感染病例时，须于24小时内填写纸质医院感染病例报告制(附件一)通报至感控办。C.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用，积极治疗病人。【).协同感控办查找感染源、感染途径，采取有效控制措施。E.采集标本以明确医院感染的类型和病原体。F.若发现医院感染流行趋势时，及时报告感控办，并协同控制感染蔓延。G.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。H.指导隔离措施。(2)护理人员A.发现医院感染病例时,如实反映和记录病患的病情，须通知医师、护理长和感控办并执行隔离防护措施。B.根据医嘱采集相应标本，协助医院感染诊断。C.严格执行护理无菌操作技术，对发生医院感染的病患施行相应的隔离措施。协助医生积极治疗病人。D.在感控办的指导下，施行控制医院感染蔓延的措施。E.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室感染发病率，协助感控办病因调查。F.熟悉医院感染诊断标准。(3)感控人员A.获知医院感染病例时，主动查询相关数据，完善医院感染病例报B.如实上报医院感染情况，计算感染率。C.妥善保管医院感染调查资料和医院感染病例报告表。D.指导医院感染控制措施。E.组织调查和分析医院感染发生的原因，查找感染源、感染途径、控制感染。F.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发病率。G.开展医院感染的漏报调查，调查样本量大于监测病人数的10%。4 .散发病例的监测与报告(1)感控人员每日通过1.IS系统筛查出疑似感染的患者名单，通过查阅患者病历、与经治医师沟通等方式，初步判断是否为医院感染。若是，则通知经治医师填报医院感染病例报告表。(2)经治医师诊断为医院感染的病例，24小时内填写纸质强院感染病例报告表，通报至感控办。(3)感控人员每日对医师提报的医院感染病例进行审核，修改完善报表并存档。(4)感控人员每月通过信息系统，收集医院感染相关基础数据，包括出院病人总人数、住院病人平均住院天数、各类切口手术例数等。5 .医院感染流行、暴发的发现与报告(1)医院感染流行趋势的发现A.感控办：经统计分析发现医院感染的发病率较平时或上月或去年同期明显增高(pW0.05)或医院感染在某一病区出现聚集现象时，应及时进行调查；B.临床科室：发现本科室医院感染病例增多现象，应及时报告邮办，并采取必要的隔离措施；C.临床微生物室：当微生物室发现某感染病原体增多，或分离到特殊病原体或新病原体时，应警惕医院感染聚集性发生的趋势，及时报告感控办。(2)报告：若证实为医院感染暴发，其报告与处理流程依突发公共卫生事件或大规模感染事件危机处理作业准则进行。6 .医院感染漏报调查感控人员每年10月进行一次医院感染漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%,漏报率应低于10%。7 .数据统计及反馈数据统计：感控办每月底对全部医院感染病例进行统计，分析全院及不同科室的感染情况。统计指标如下：医院感染发病率、医院感染千日发病率、医院感染部位分布、感染病原体分布。数据上报及反馈：每季度向上级主管、医院感染管理委员会书面汇报;每季度向各科室反馈。医院感染流行或暴发需及时汇报和反馈。8 .医院感染病例及相关数据上报感控人员每日将医院感染病例报告表逐一录入至北京市医院感染监控系统，每月录入医院感染相关基础数据，并按规定，每季度上报北京市医院感染质量控制和改进中心。9 .实施与修改本制度经医院感染管理委员会通过，呈院长核准后实施，修改时亦同。附件一一式一联.科室 J感染监控办公室病人基本信息感染科室：如.”性别：病历号：床号：年龄：入院日期：年月日出院日期：年月日疾病转归：治愈口、好转口、无变化口、恶化口、死亡口与死亡关系：直接口、间接口、无关口入院诊断：医院感染信息12感染日期感染部位感染诊断年月日年月日12病原体检查：是口否口标本名称送检日期病原菌名称药敏试验年月日有口无口年月日有口无口易感因素糖尿病抗菌药物大量应用口昏迷肾病口肝硬化化疗激素癌症口长期卧床器官移植营养不良血液病口免疫抑制剂放疗免疫功能底下口侵入性操作泌尿道插管气管插管异物植入备皮口动静脉插管气管切开静脉穿刺输血口呼吸机血液透析引流内镜口胃肠道置管心脏起搏器静脉高营养腰穿口心包穿刺胸腹腔穿刺颅内穿刺介入治疗口手术有口无口12手术名称手术日期起止时间麻醉方法切口类型术者抗菌药物使用（与感染相关的）药名剂量给药途径用法开始时间结束时间填表单位：填表日期：年_月一日医师：医院感染病例报告表北京清华长庚医院A4（2014年12月制）医院感染病例监测及报告制度B-I2015年01月27日第2次修订